课件：柴胡桂枝汤临证应用体会.ppt

柴胡桂枝汤临证应用体会 陈　建 福建中医学院 柴胡桂枝汤出自《伤寒论》146条：“伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。” 柴胡桂枝汤临证应用思路 一、和枢机 解表邪－治太少合病 二、理气机 通血痹－治气血同病 三、振阳气 解郁结－治抑郁症 四、疏肝胆 和脾胃－治肝胃(脾)不和证 一、 和枢机 解表邪－治太少合病 　１、理论分析 　　　小柴胡汤和解少阳，桂枝汤调和营卫，临床用以治疗太少合病，往往覆杯而愈，取效甚捷。笔者于临床加以变通，不仅以小柴胡汤与桂枝汤相合治疗少阳兼表证，亦以小柴胡汤与银翘散相合治疗温病之高热不退之证，亦取得较好的疗效。 ２、验案举隅 　　　曾治一王姓妇，43岁，患感冒已一月余。病初之时恶寒发热，头痛，鼻塞流涕，经中西药治疗，其效不显，迁延至今。刻诊：恶寒发热，鼻塞，流清涕，头两侧疼痛，连及项背强急不舒，口苦，舌淡苔微腻，脉浮弦。细思之此妇初患太阳之病，因误治迁延日久，邪气已入少阳，然太阳之邪未解，以成太少合病。恶寒发热，是邪扰营卫之象；邪壅肺卫，鼻窍不利，故鼻塞流涕；头痛位于两侧且连及项背，实乃邪滞太少二经所致；口苦一症亦为少阳受邪，胆火上迫之明证。四诊合参，虽与《伤寒论》146条所述症状不尽相同，但实属太少合病无疑。故以柴胡桂枝汤加减：柴胡15克，桂枝10克，白芍15克，黄芩10克，法半夏10克，太子参10克，片姜黄10克，葛根30克，生姜三片，大枣5枚，炙甘草5克。三剂，水煎，日二服。二诊，病人欣喜来告，服药后，诸症皆明显减轻，后以原方二剂续服而愈。 二、理气机 通血痹－治气血同病 １、原文疑点（146条） 　疑点一：是否为太少合病轻证？ 　　　观《伤寒论》146条之“微恶寒”、“微呕”，现行新世纪（第二版）全国高等中医药院校规划教材《伤寒学》解释为表邪已轻，故“微恶寒”；少阳邪气亦不重，胆热犯胃程度较轻，故见“微呕”。此乃太少合病之轻者，故取小柴胡汤半量与桂枝汤半量相合而成方，可见大多医家认为此证为太少合病之轻证。 　思 考： 　　　可是如果果真是太少合病之轻证，小柴胡汤就能解决，何劳柴胡桂枝汤之功？ 　（１）小柴胡汤调枢机，外可调太阳之“开”，内可和阳明之“合”。 　　　《伤寒论》101条谓：“伤寒中风，有柴胡证，但对见一证便是，不必悉具……”，是言太阳病的患病过程中，假使邪已渐入少阳，已见部分小柴胡汤证的症状，便可用小柴胡汤以和解少阳，调达枢机，以利太阳之“开”，从而达到解表的作用。 　 （２）小柴胡汤能疏达三焦，助肺卫之宣通以解表。 　　《伤寒论》230条云：“……可与小柴胡汤，上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。” 从条文来看，服小柴胡汤，可使人“身濈然汗出而解”，正是由于小柴胡通过调达枢机以利太阳之“开”，调畅三焦以利肺卫之宣通，从而达到发汗解表祛邪之作用的。可见小柴胡汤是能解表的。既然小柴胡汤能解表，那为什么146条之太少两感轻证不能以小柴胡汤以运转枢机，以除太少之邪气呢？而非得要加桂枝汤呢？ 疑点二： “支节烦疼” 是否为太阳病轻症？ 　　　 　　　另外，146条其中一个症状颇令人疑惑，就是“支节烦疼”一症。考《说文解字》曰：“烦，犹剧也。”所谓烦疼，是言疼痛之剧烈。患者四肢关节疼痛难忍已致烦躁，这绝非一般太阳病身疼痛所能比拟的，教材将之解释为是太阳病疼痛的轻症，是很难让人信服的。 　思 考： 　（１）此证为少阳气血同病 　　　纵观少阳病小柴胡汤证（９６条、９７条），仲景所描述的临床症状多为邪犯少阳气分之症。如胸胁苦满、心烦喜呕、嘿嘿不欲饮食等。“支节烦疼”实是由于邪气已由少阳“气分”进入“血分”，络脉不通以致“支节烦疼”。此少阳气血同病已非小柴胡汤所能胜任。 （２）柴胡汤为治疗气血同病的良方。 　　　小柴胡汤为疏达气分之良方，但对于血分之痹阻，实难胜任。因此仲景以小柴胡汤疏通气机，加桂枝汤以通血络。民国期间江阴名医曹颖甫深得仲景之旨，对桂枝汤的认识有独道之处。他在《经方实验录》中指出：“桂枝能活动脉血者也，芍药能活静脉血者也……”，桂枝、芍药是桂枝汤中的主药，可见桂枝汤实是活血通络的良方矣，正如曹颖甫在《经方实验录》中言道：“一言以蔽之……血运不畅而已。” 　　　 2、临证验案举隅 （1）行气活血通络止痛治疗痹证案 　　　余上课之时，一同学前来代母求诊。称其母上肢关节疼痛，夜间尤甚，疼痛剧烈时竟难以入眠。因未见病人，本不想开方，但同学再三相求，姑且勉力一试。因问该生其母详细病情，学生言其母平素肝气抑郁，情绪不畅，时胸闷。细思之，其母肝郁日久，邪气已由气分进入血分，已致气血同病。气滞血瘀，故上肢关节疼痛，因邪已入阴分，故疼痛至