心内笔记-13-心包疾病.docVIP

心包疾病 心包的生理功能： 深吸气时，胸腔和心包腔的负压增大，腔静脉回流的血液增多，舒张期末右心室体积增大；同时肺血管由于负压增加保留更多的血液，回到左心的血液就减少，左心排血就减少，收缩压降低；此时室间隔向左偏； 左心衰时心室扩大，由于直接挤压右心室，可以使右心衰的表现提前出现，此时室间隔右偏； 病理生理： 心包填塞： 心包腔压力由正常的负压变为正压； 对舒张的影响-心室全部舒张期压力升高，舒张末容积变小，尤其是右心室由于肌肉薄，受影响更大； 对收缩的影响-舒张末容积减小倒导致射血减少，只能通过提高HR代偿； 奇脉-左心室被心包+右室同时挤压，导致主动脉收缩压降低； 心包缩窄： 对舒张的影响只发生在舒张期的后2/3，胸腔的压力不能通过纤维化的心包传递，所以奇脉不明显； 长期缩窄导致心肌萎缩，也能影响收缩功能； 急性心包炎 病理改变： 急性期心包内尚无明显的液体聚集，是纤维蛋白性心包炎；随后如果液体增加就转变为渗出性心包炎（100ml为心包积液）；积液可于几周-几月内吸收，可伴随发生心包壁层和脏层的粘连，严重者心包腔闭塞形成缩窄性心包炎； 短时间内液体大量积聚可引起心脏压塞； 临床表现： 纤维蛋白性心包炎（早期）： 心前区疼痛-性质尖锐，咳嗽、深呼吸、变动体位时加重；可放射到颈部、左肩、左臂；有时与心梗的疼痛类似； 心包摩擦音-胸骨左缘3、4肋间最明显；身体前倾、深吸气、加压更易听到； 渗出性心包炎：呼吸困难、Ewart征、心界扩大、静脉淤血、心包叩击征 呼吸困难是最突出的症状-呼吸浅快、发绀，与肺直接受压和肺淤血有关； 体征-心尖搏动弱(浊音界左侧)，心脏叩诊浊音界向两侧扩大，心音低而遥远；偶有Ewart征(增大的心脏压迫左肺下叶，左肩胛骨下叩浊听诊管状呼吸音)和心包叩击音；腔静脉淤血表现（颈静脉怒张、肝大、下肢水肿等）； 心脏压塞：渗出性心包炎+脉压降低、心动过速、吸停脉； 收缩压降低、舒张压不变故脉压降低；明显心动过速； 奇脉（吸停脉）-吸气时脉搏减弱或收缩压降低10mmHg；吸气时胸内压降低，大量血液回流入右心室；在心脏总体体积受限的情况下，比如心包积液、胸腔积液、肺气肿、哮喘等，左心室充盈受限，导致射血减少； 辅助检查： CXR-对渗出性心包炎有意义，肺部无明显充血而心影显著增大（需要积液300ml）；可与心衰的心影增大鉴别； 心电图-ST段弓背向下抬高(aVR的ST段压低),肢导低电压（0.5mv），几天后ST段恢复，T波低平或倒置持续几月； 超声心动图-确诊的依据； 心包穿刺-指征是心脏压塞和病因未明的渗出性心包炎； 常见心包炎： 化脓性心包炎： 常见病原体为金葡，发热、血象高、毒血症症状明显，常被原发病的表现掩盖；败血症患者出现呼吸困难、胸痛、心动过速、血压降低、颈静脉怒张要考虑本病；心包穿刺是明确诊断的主要方法；容易发生缩窄，应早期用有效抗生素+心包切开引流； 结核性心包炎： 发热、疲乏、消瘦等全身结核中毒症状，常无身体其他部位结核灶可见；心前区疼痛和心包摩擦音少见；容易发展为缩窄性心包炎；正规抗结核治疗+少量激素缓解症状； 急性非特异性心包炎： 男性青壮年多见，急性发病，起病前2w多有上呼吸道感染；高热、剧烈胸痛、心包摩擦音、积液、少有心脏压塞；血象高、血沉快； 无特异性治疗，除外结核和化脓可用激素改善症状，可自行痊愈但可反复发生，反复发作的可切除心包； 肿瘤性心包炎： 心包肿瘤转移，多继发于肺癌、乳腺癌、淋巴瘤、白血病；胸痛不明显，迅速增长的血性心包积液，尤其伴有心电图电交替（心脏在大量积液中摆动）；积液中寻找肿瘤细胞有助于确诊； 心脏损伤后综合征： 发生于心脏手术、心梗后2w或数月后，可能是一种过敏反应；发热、胸痛、干咳、肌肉关节疼痛、白细胞增加、血沉快；自限性疾病，可用糖皮质激素对症缓解症状； 缩窄性心包炎 心脏被致密厚实的纤维化心包所包围，导致心脏舒张时不能充分扩展，心室舒张期充盈受限； 病因： 继发于急性心包炎，常继发于结核性心包炎；其他有化脓性心包炎、非特异性心包炎、手术、创伤、肿瘤； 病理： 急性心包炎渗出吸收后，心包纤维组织增生，脏层和壁层粘连增厚，形成坚硬的瘢痕；心外膜下心肌受累，长期缩窄可导致心肌萎缩，收缩功能降低； 临床表现： 疲乏无力、心率快、脉搏弱、脉压降低；（前向血流减少） 劳力性呼吸困难；食欲不振、上腹饱胀；颈静脉怒张、肝大、腹水、下肢水肿、吸气时颈静脉怒张更明显（Kussmaul征）；心包叩击音-心室充盈突然受阻导致的室壁震动，发生在S2之后； 辅助检查： CXR-心影不增大，心影呈三角形，上腔静脉增宽，与心包填塞的不同； ECG-低电压+T波低平倒置； 超声心动-诊断价值远不及心包积液； 右心导管-右心房压力、右心室舒张末期压力、肺动脉舒张期压力、肺