三级综合医院评审标准条款评价要素跟方法说明.docVIP

目录 PSG4.1执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求...............................2 MQI.19 医院感染管理与持续改进.................................................3 MQI.8 ICU 院感管理...........................................................16 MQI.6 手术室 抗菌药物预防应用................................................19 MQI.21血透室院感管理.........................................................20 MQI.5新生儿室 护理 院感管理 p342.............................................22 HS.3急诊科的院感管理.........................................................23 MQI.20介入室院感管理.........................................................23 MQI.18 输血科院感管理........................................................25 MQI.16 病理科院感............................................................25 MQI.25 医技科室院感管理......................................................26 HM.8.4 医疗废物管理..........................................................27 医院感染质量控制质量监测指标.................................................28 患者安全 PSG4.1执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 评审标准与要点 评价要素与方法 PSG.4.1 按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。 P56.4.1.1按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。 【达到“C”级】1.有手部卫生管理制度和手部卫生实施规范。2.手卫生设备和设施配置有效、便捷。3.没手依从性≥75%（随机抽查)。 【达到“B”级】除达到“C”级要求外，还应： 1.监管部门有监测手卫生设备和洗手依从性记录。井向相关部门和员工反馈{至少可查及六个月的记录)。2.有实例表明采取有效措施级提高洗手依从性3.洗手依从性≥80%(随机抽查》。 【达到“A”级】除达到“B”级的标准外。还应：洗手依从性≥95%（随机抽查） PSG.4.2医护人员在临床诊疗活动中应该严格遵循手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等)。 PSG.4.2.1医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等)。 【达到“C”级】1.对员工提供手卫生培训。2.有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）的宣教、图示。3.洗手正确率≥75%（随机抽查）。 【达到“B”级】除达到“C”级要求外，还应：1.监管部门有监测手卫生正确记录，并向相关部门和员工反馈（至少可查及六个月的记录)。2.洗手正确率≥90%（随机抽查）。3.各科质量管理小组对执行情况每年至少开展两次以上的全科追踪活动，并有记录。 【到达“A”级】除到达“B”级的标准外，还应：1.医务处、护理部对手卫生情况至少开展两次以上全院再追踪活动，并有记录。2.洗手正确率≥95%（随机抽查）。 MQI.19 医院感染管理与持续改进 评审标准与要点 评价要素与方法 MQI.19.1 有医院感染管理组织，医院感染控制活动符合《医院感染管理办法》等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配 MQI.19.1.1 根据卫生部门的相关法律、法规和规章，有医疗机构医院感染管理委员会的章程和管理责任。 【达到“C”级】1.有医院感染管理委员会的章程和管理责任，有主管部门。2.设有医院感染管理部门、职责明确，配备的专兼职人员能满足开展工作的需要（每250张床位配备专职人员1人）。3.由副主任医师以上人员负责医院感染管理部门工作。4.随机