大专校院身心障碍学生鉴定申请书.DOC

大專校院身心障礙學生鑑定申請書 ※填寫前請務必詳細閱讀第2頁之填寫說明。 【此欄由學校業務承辦人填寫】 提報學校 提報分區 ____________________________鑑定分區 申請日期 年 月 日 一、申請人基本資料 姓名 身分證字 號 性別 □男 □女 出生日期 年 月 日 家長或監護人姓名 與個案關係 聯絡 電話 家用 行動 戶籍地址 市/縣 區/鄉鎮市 里/村 鄰 街路 段 巷 弄 號 樓 居住地址 □同上 市/縣 區/鄉鎮市 里/村 鄰 街路 段 巷 弄 號 樓 二、目前就學狀況 就讀系級 系/所 年級 三、目前領有身心障礙有關證明之情形（請確實填寫，可複選） □1.領有身心障礙證明(手冊)（新提報學生需附影本） 障礙類別 ＩＣＤ診斷 有效期限 多重障礙 包含類別 障礙等級 □輕 □中 □重 □極重 鑑定日期 重新鑑定日期 □2.領有鑑輔會所核發之證明（新提報學生需附影本並註明完整之核文日期與文號） 特教資格類別 多重障礙 包含類別 核文日期 核文文號 有效期限或適用階段 □3.領有身心障礙鑑定指定醫院之診斷證明（新提報學生需附影本） 醫院名稱 證明開立科別 證明開立日期 診斷內容與醫師囑言 □4.領有重大傷病證明卡 重大傷病病名 有效起迄日期 □5.未經鑑定 四、申請特教資格類別（若為新提報學生請由學校業務承辦人填寫） □智能障礙 □視覺障礙 □聽覺障礙 □語言障礙 □肢體障礙 □腦性麻痺 □身體病弱 □情緒行為障礙 □學習障礙 □自閉症 □多重障礙（ 、 ） □其他： 本人/法定代理人或監護人意願書 本人經學校說明後已充分瞭解接受鑑定之原因、目的、相關權益義務，並已詳細閱讀及填妥申請書之各項資料，本人 □同意 □不同意接受大專校院身心障礙學生鑑定及就學輔導小組之鑑定及所需進行之各項評量工作。 本人/法定代理人或監護人簽章： (學生若未滿20歲或視需要加註監護人或法定代理人簽名) 日期：中華民國 年 月 日 ※本校已確實向學生說明鑑定之目的、程序與其法定之相關權益義務。 承辦人簽章： 單位主管(核章) ※填寫說明： 一、欄位說明 項目 說明 一、申請人基本資料 申請人之個人基本資料 包括申請人之姓名、身分證字號、性別、出生日期、家長或監護人姓名、家長或監護人與個案關係、聯絡電話、戶籍地址（需含鄰里）、居住地址等基本資料。 二、目前就學狀況 申請人目前就讀系所與年級 ?就讀系級：該生就讀之系/所名稱（全名）、就讀年級。 三、目前領有身心障礙證明 之情形 申請人至今曾取得有關身心障礙的相關資格文件 ?身心障礙證明(手冊)由衛生福利部社會及家庭署依照身心障礙者權益保障法核發。其重新鑑定日期如未載記，請填「無」。 ?鑑輔會資格證明係指經各縣市特殊教育學生鑑定及就學輔導會核定之資格證明書，註明完整之核文日期與核文文號。 ?身心障礙鑑定指定醫院之診斷證明，核發日期需在六個月內。 四、申請特教資格類別 此為申請新提報之學生用，由學校業務承辦人根據學生狀況申請學生之特教資格類別 ?類別限智能障礙、視覺障礙、聽覺障礙、語言障礙、肢體障礙、腦性麻痺、自閉症、情緒行為障礙、學習障礙、身體病弱、多重障礙、其他障礙。 註：一至三項（學生基本資料、目前就學狀況、目前領有身心障礙證明情形、曾接受鑑輔會鑑定安置之記錄）需與教育需求評估表一致。 二、相關權利義務說明 (一)意願書部分為本人確認想法後之意向表達，請依照實際意願確實填寫，並須由本人/法定代理人或監護人親自簽名或蓋章確認其意願，未簽名或蓋章者恕不受理。 (二）特殊教育法為保障身心障礙學生接受適性教育、充分發展身心潛能，提供具有身心障礙資格證明之在學學生無法自行上下學交通費補助，以及相關支持服務等措施，惟特殊教育身份不存在時則將同時喪失以上權利。