卫生部检验科三甲评审标准.docVIP

十四、临床检验管理与持续改进 评审标准 评审要点 科室自查结果 4.14.1 临床检验部门设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》，服务项目满足临床诊疗需要，能提供 24 小时急诊检验服务。 4.14.1.1 临床检验项目满足临床需要。 【C】 1. 按照《医疗机构临床实验室管理办法》的要求，全院临床实验室集中设置，统一管理，资源共享。 2. 开展检验项目满足临床需要。 3. 检验项目具有前沿性、能够保证疑难疾病的诊断。 4. 检验项目应覆盖医院各临床科室所诊治的病种。 5. 对本院临床诊疗临时需要，而不能提供的特殊检验项目，可委托其他三级甲等医院提供服务，或多院联合开展服务，但应签署医院之间的委托服务协议，有质量保证条款。 【C】 4. 检验项目应覆盖医院各临床科室所诊治的病种，目前无精神病的特殊检验项目。 5．我科与湘雅附二有检测服务业务，但目前无委托服务协议，有质量保证条款。 【B】符合“C”，并 1. 每年都有为临床推出新项目。 2. 微生物检验项目对院内感染控制及合理用药提供充分支持。 【B】符合 【A】符合“B”，并 1. 以书面或网络形式定期（至少每季）向临床科室通报细菌耐药情况。 2. 至少每半年一次向临床征求对项目设置合理性意见，持续改进，确保检验项目满足临床需求。 【A】 2. 未向临征求对项目设置合理性意见。 4.14.1.2 能提供24小时急诊检验服务。 【C】 1. 能提供24小时急诊检验服务。 2. 急诊项目设置充分征求临床科室意见，使检验项目既能满足危急情况下诊断治疗的需求，又不过度浪费急诊资源。 3. 明确急诊检验报告时间，临检项目≤30分钟出报告，生化、免疫项目≤2小时出报告。 【C】符合 【B】符合“C”，并 1. 检验项目满足危急情况下诊疗需求，开展必须的常规检查。 2. 急诊检验项目在规定时间内报告。 【B】符合 【A】符合“B”，并 临床各科对开展急诊检验服务满意度高。 【A】 未调查过急诊检验服务满意度。 4.14.1.3 实施危急值报告制度。 【C】 1. 有危急值报告制度与报告流程。 2. 根据临床需要，共同制定危急值报告项目和范围。 【C】 2．未与临床共同制定危急值报告项目和范围。（可补记录符合） 【B】符合“C”，并 检验人员熟悉危急值报告项目和范围。 【B】符合 【A】符合“B”，并 有完整的危急值报告登记资料。 【A】符合 4.14.1.4 检验项目、设备、试剂管理符合现行法律法规及卫生行政部门标准的要求。 【C】 1. 检验项目符合卫生行政部门准入范围。 2. 检验仪器、试剂三证齐全，符合国家有关部门标准和准入范围。 3. 检验收费经过物价部门核准。 4. 相关人员知晓履职要求。 【C】符合 【B】符合“C”，并 1. 主管部门定期对开展项目和仪器、试剂管理进行监督检查，对存在问题及时改进。 2. 进行恰当的方法学验证以保证准确度、精密度、灵敏度、线性范围、干扰及参考范围设定等各项技术参数均能符合临床使用需求。 【B】 2．检验科仅少量仪器进行过恰当的方法学验证。（可补记录符合） 【A】符合“B”，并 1. 仪器、试剂三证均在有效期内。 2. 项目收费规范，无违规收费。 【A】符合 4.14.1.5 有新项目审批及实施流程。 【C】 1. 有新项目审批及实施流程。 2. 新项目开展应至少包括以下几个步骤： （1）新项目开展前应收集相关的检验资料。 （2）征求相关临床科室专家意见。 （3）评估新项目开展的意义。 （4）评估开展该检验项目所需人力、设备及空间资源。 （5）核定该项目开展所需仪器、试剂的三证是否齐全。 （6）核定该项目的收费情况或在卫生与物价行政部门备案情况。 【C】 没有新项目审批及实施流程。 没有新项目开展资料。 （可补记录符合） 【B】符合“C”，并 1. 有新项目实施后的跟踪，听取临床对新项目设置合理性的意见，改进项目管理。 2. 有主管部门监管记录。 【B】 两项都未符合。（可补记录符合） 【A】符合“B”，并 新项目开展符合规范，审批资料完整，为提高诊疗质量提供支持。 【A】未符合 （可补记录符合） 4.14.2 有实验室安全流程，制度及相应的标准操作流程，遵照实施并记录。 4.14.2.1 有实验室安全管理制度和流程。 【C】 1. 检验科主任为实验室安全责任人。 2. 有实验室安全管理制度和流程。严格规定各个场所、各工作流程及不同工作性质人员的安全准则。 3. 保存完整的安全记录。 4. 开展安全制度与流程管理培训，相关人员知晓本岗位的履职要求。 【C】 2．没有实验室安全管理流程。 没有完整的安全记录。 （可补记录符合） 【B】符合“C”，并 1. 各实验室设置安全员,负责各个场所的安全。 2. 保存完