课件：中医医案学精.ppt

诒按：此阴亏而虚火上炎之证也。方以理中合生脉法，温中清上，两面都到。所云土厚则火敛，金旺则水生，见理极精，非浅学所能学步。 邓评：论病了然，无纤云片翳；立法明显，如玉洁冰清。五味易白芍如何？ 按： 此为厚土敛火法，实为温中清上法，多以理中汤为主方，治疗兼见腹痛、便溏的口疮、舌糜及目疾。 如有湿热，加芩、连，如阴伤，加麦冬、白芍。此不加苦寒者，想系舌苔不厚不黄，而病久微热，阴亏无疑。 案五、肝脾不调 病将一载，肝气横逆而不平，中气久虚而不振。惟肝逆，故胸脘阻塞而攻冲；惟中虚，故营卫不和而寒热。凡大便溏、饮食少、右脉细、左脉弦，是其证也。 党参 冬术 陈皮 茯苓 归身 神曲 白芍 柴胡盐水炒 香附盐水炒 川连 吴萸炒 谷芽 玫瑰花 四君子合逍遥、加左金、是其治也。 诒按：案语爽朗，方办的当。拟再加沉香、郁金。邓评：论证明晰，用药不紊。惟寒热而便溏，脉细弦者，总宜兼温理脾胃营卫，如桂枝、煨姜、大枣之类；肝逆攻冲，金铃子亦在需用。方内川连或可删去。 诒按：肝气平后，续用培补，是一定层次，惟既有寒热见证，似可参用桂枝建中之意以和之。 邓评：观及此诊，可谓先得我心者矣。 再诊：阳虚恶寒，阴虚发热，脾虚则便溏而乏力，木旺则脘痞而气塞。前方补中泄木，肝气已平，合以益火生土、气血双补。 党参 冬术 苁蓉 鹿角霜 杞子 木香 菟丝子 归身 白芍 陈皮 茯苓 杜仲 砂仁 玫瑰花 按：此案提示—— 调理肝脾之大法，逍遥散为主方； 冲逆胀痛者，左金丸最效； 便溏实热者，宜四君合桂枝； 俟症情平缓后，又当视脏气虚馁的情况分别予以调补。 此证偏于阳虚，故再诊取香砂四君合鹿角霜、苁蓉、菟丝、杜仲、杞子等滋肾之品。 案六、齿衄 少阴肾水不足，阳明胃火有余，牙宣出血，晡时微寒壮热，而其脉极细。 此素体之阴亏也。当凭证论治，用景岳玉女煎。 生地 知母 牛膝 川连 石膏 麦冬 薄荷 芦根 诒按：此证之脉细，想系素禀如是。若云阴虚，未必脉细也，总之，须见证确有可据，乃可舍脉认证，未可冒昧以将事也。 邓评：此症而见脉细，有不治之虑焉。 按：诒按极是，想必此人体型偏瘦且形色枯瘁，而舌质亦红，故用药如此。玉女煎证不仅见于牙宣，即糖尿病、高血压、动脉硬化诸老年病亦屡见之，大致以口渴、身热、舌红、便艰为证，脉细非必具之证。 曹仁伯医案 曹仁伯（1767－1834），名存心，别号乐山，常熟福山人。幼时读书颖悟，以家道不丰遂习医。曹氏长于内科，治疑难杂证见长。 曹氏重视成方，对方证识别尤为重视，自我要求极为严格。因而，读曹案对其运用古方成方尤多启发。 医案来源：《增评柳选四家医案》 光红舌案 舌乃心之苗。舌上之苔剥落不生者久矣，是心阴不足、心阳有余也。 黄连阿胶汤去芩加大生地 诒按：胃阴枯涸者，每有此病。心阴不足之说，亦可备一法也。 邓评：苔之剥落，不归咎胃阴，而独责心阴，想其舌必绛色。 按： 当剥苔而用黄连阿胶汤者，虽云舌乃心之苗，但必有心烦悸，不得眠，舌质绛，诸少阴热化之征。从案语心阴不足，心阳有余之句亦可知矣。 痰证案 曾经失血，现在内热吐痰，夜来大魇，脉象滑数。 十味温胆汤加麦冬、归身 阴虚夹痰所致。 诒按：阴虚夹痰之证，用药最难恰好。十味温胆汤，即温胆汤去竹茹，加参、地、枣仁、远志、五味，治寒涎沃胆，胆寒肝热，心悸不寐。 附：十味温胆汤（《证治准绳》) 半夏 竹茹 枳实 陈皮 炙甘草 白茯苓 炒酸枣仁 远志 五味子 熟地黄 人参 生姜 大枣 邓评：脉象既已滑数，当必痰火内盛。所用参、地、五味，恐有碍于痰火。 孙评：十味温胆之用，前人未尝如此清晰，足见柳氏读书曾皆细玩。 按： 呕吐痰涎，心悸不寐，舌苔腻滑，为温胆汤证。患者因素体阴血不足，故选用兼养阴补心作用的十味温胆汤。 脉见滑数，似有痰火，宜加黄连。 腹痛案 腹左气攻胀痛，上至于脘，下及少腹，久而不愈，疝瘕之累也。痛极之时，手足厥冷、呕逆，当从肝治。 当归四逆汤归、桂、芍、草、辛、通、姜、枣合二陈汤 吴仙散（吴萸、茯苓） 诒按：病偏于左，更加肢厥，此肝病确据也。 邓评：此寒人厥阴之候，其脉当见迟细弦象。 再诊：痛势已缓，尚有时上时下之形，邪未尽也。 吴仙散合良附散 二陈汤去甘草加当归（小茴香炒）白芍（肉桂炒） 邓评：积寒渐解，尚有时上时下之形者，肝之厥气未和也。 按： “痛极之时，手足厥冷，呕逆”，为曹氏应用当归四逆汤的指征。而其方又每含吴仙散，则温经止痛止呕作用更强。 后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资料可以编辑修改使用 资料仅供参考，实际情况实际分析 * * 暑病案 案一 芦墟违耕石，暑热坏证，脉微欲绝，遗尿谵语，寻衣摸床。此阳越之证，将大汗而脱。急以参、附加童便饮之，少苏而未识人也。