家庭暴性侵害防治.DOC

※密件 請傳　　　　縣（市）家庭暴力暨（及）性侵害防治中心 電話： 傳真： 電子郵件信箱： 家庭暴力事件通報表（非性侵害事件、非兒少保事件） 　　　　　　　 自102.01.01起適用 案件類型：□婚姻／離婚／同居關係暴力（請加填台灣親密關係暴力危險評估表TIPVDA）　□老人虐待　□其他家庭成員間暴力　 通報人 通報單位 □醫院 □診所及衛生所 □衛政 □警政 □社政 □教育 □司法 □113 □防治中心 □移民業務機關 □其他　　　 通報人員 □醫事人員 □警察人員 □社工人員 □教育人員 □保育人員 □司法人員 □移民業務人員 □其他　　　 單位名稱 受理單位是否需回覆通報單位：　□是　□否 姓名 職稱 電話 受理時間 　　　年　　　月　　　日　　　時　　　分 通報時間　　 　　　年　　　月　　　日　　　時　　　分 受保護／ 被 害人 姓名 性別 □男□女 出生日期 　年　月　日 身分證統一編號（或護照號碼） 現屬 國籍別 □本國籍非原住民（□原籍非本國籍，原籍為□大陸籍□港澳籍□外國籍（□泰國□印尼□菲律賓□越南□柬埔寨□蒙古□其他　 　　）　□無國籍　□資料不明 □本國籍原住民（□布農 □排灣 □賽夏 □阿美 □魯凱 □泰雅 □卑南 □達悟（雅美） □鄒 □邵□噶瑪蘭 □太魯閣 □撒奇萊雅 □賽德克 □其他　　　　　　　　　　） □大陸籍　□港澳籍　□外國籍（□泰國□印尼□菲律賓□越南□柬埔寨□蒙古□其他　　　　　　　　　　） 教育程度：□國小 □國中 □高中（職）□專科 □大學 □研究所以上 □不識字 □自修 □不詳 □領有身心障礙手冊（□肢障□視障□聽障□聲（語）障□智障□精神障礙□多重障礙□其他 □領有身心障礙證明 （請註明身心障礙證明的障礙類別及ICD診斷） □疑似身心障礙者（□肢障□視障□聽障□聲（語）障□智障□精神障礙□多重障礙□其他　　　　　）□非身心障礙者 職業：□學生□服務業□專門職業□農林漁牧□工礦業□商業□公教軍警□家庭管理□退休□無工作□其他　　　□不詳 戶籍地址：　　　縣（市）　　鄉（鎮、市、區）　　村（里）　鄰　　　路（街、道）　　段　　巷　　弄　　號之　　樓 聯絡地址：　　　縣（市）　　鄉（鎮、市、區）　　村（里）　鄰　　　路（街、道）　　段　　巷　　弄　　號之　　樓 電話：【宅】　　　　　　　　　　【公】　　　　　　　　　　【手機】 方便聯絡時間： 方便聯繫方式： 安全聯絡人：　　　　　　　　　　電話：　　　　　　　　　　與受保護（被害）人關係： 相對人 姓名 性別 □男□女 出生日期 　年　月　日 身分證統一編號（或護照號碼） 現屬 國籍別 □本國籍非原住民（□原籍非本國籍，原籍為□大陸籍□港澳籍□外國籍（□泰國□印尼□菲律賓□越南□柬埔寨□蒙古□其他　 　　）　　□無國籍　□資料不明 □本國籍原住民（□布農 □排灣 □賽夏 □阿美 □魯凱 □泰雅 □卑南 □達悟（雅美） □鄒 □邵□噶瑪蘭 □太魯閣 □撒奇萊雅 □賽德克 □其他　　　　　　　　　　） □大陸籍　□港澳籍　□外國籍（□泰國□印尼□菲律賓□越南□柬埔寨□蒙古□其他　　　　　　　　　　） 教育程度：□國小 □國中 □高中（職）□專科 □大學 □研究所以上 □不識字 □自修 □不詳 □領有身心障礙手冊（□肢障□視障□聽障□聲（語）障□智障□精神障礙□多重障礙□其他 □疑似身心障礙者（□肢障□視障□聽障□聲（語）障□智障□精神障礙□多重障礙□其他　　　　　）□非身心障礙者 職業：□學生□服務業□專門職業□農林漁牧□工礦業□商業□公教軍警□家庭管理□退休□無工作□其他　　　□不詳 有無下列情事？□無 □有（□酗酒 □施用毒品 □其他 ） □不確定 戶籍地址：　　　縣（市）　　鄉（鎮、市、區）　　村（里）　鄰　　　路（街、道）　　段　　巷　　弄　　號之　　樓 聯絡地址：　　　縣（市）　　鄉（鎮、市、區）　　村（里）　鄰　　　路（街、道）　　段　　巷　　弄　　號之　　樓 電話：【宅】　　　　　　　　　　【公】　　　　　　　　　　【手機】 其他可聯絡之親友：　　　　　　　　　　　電話： 具體事實 被害人姓名： 發生時間：　　　　年　　　　月　　　　日　　　　時 發生地點：　　　縣（市）　　　鄉（鎮、市、區）　　　村（里）　鄰　　　路　　段　　巷　　弄　　號之　　樓 案情陳述（如案發經過、曾求助對象或單位、已提供之協助、受暴情形等）： 需立即聯繫社工案件：有下列情形之一者，除傳真本通