跟骨骨折的检查与分类.ppt

跟骨骨折的检查与分类 同济大学附属同济医院骨科 俞光荣 　概 况 跟骨临床研究 过去一百多年： 曲折而缓慢 近 二 十 年 ： 发展迅速 很多问题要研究和思考 跟骨骨折的检查 病史（受伤机制） 体格检查 影像学检查 软组织评估 神经血管检查 合并症 损伤机理 牵拉力 腓肠肌强烈收缩，跟腱牵拉，跟骨结节导致撕脱性骨折， “结节横形骨折”或“鸟嘴形骨折” 垂直压缩力 高处跌下重力与着地时足跟撞击向上的反冲力对跟骨形成压缩力。跟骨结节纵形骨折、体部的关节外骨折或上部横形塌陷骨折 剪式力 高处坠地时足跟伴不同程度的内翻或外翻位，使跟骨遭受剪式暴力作用，劈裂、塌陷 X线检查 侧位片 跟隆结节角（Bohler’s角） ：自结节后上方顶点至后关节面顶上缘划一连线，在前突的最高点至后关节面顶点划一连线 ，此角缩小表明跟骨承重面及后关节面有压缩、下陷 。 Gissane’s角 ：为跟距关节前后关节面之间的夹角，正常范围125o-145o，跟骨关节内骨折常造成此角增大或缩小 。 后关节面的双重影 X线检查 轴位片 患者仰卧或坐于摄影台上，对侧膝部弯曲。被检侧下肢伸直，踝关节放于暗盒中心。踝关节极度背屈 如患者踝关节因疼痛不能背屈时，可将下肢用沙袋垫高，使足部长轴与台面形成直角。中心线向足底倾斜35°-45°角，对准内、外踝连线的中点射入暗盒中心 急诊情况下由于病人疼痛往往难以摄取到良好的轴位片 X线检查 Broden’s位片 足部居中固定及小腿内旋30-40o，X线球管分次向头侧旋转40o、30o、20o及10o，X线束中心位于外踝上方投照得到四张X线片，这样能够从前到后清楚地显示后关节面 X线检查 足部前后位片 显示累及跟骰关节面的骨折，外侧壁隆突或临床上类似跟骨骨折的跟骨撕脱性骨折。 然而，这个位置摄片由于能增加了解的信息量有限而常被省略 跟骨骨折CT检查及3D重建 多为横轴面及冠状面检查，多采用间距为2.5-5mm扫描。 冠状面检查时病人仰卧髋部及膝部固定并使足部足底紧靠检查床，扫描定位片后设定与后关节面垂直的定位线，从后跟部扫描至舟状骨。 横轴面检查时病人腿部伸直，扫描定位片后从足底扫描至距骨 跟骨骨折CT检查 跟骨骨折CT检查 CT检查及3D重建 能够更加直观地观察其三维解剖结构及全面分析跟骨骨折后全骨形态改变 对跟距下关节面出现骨质移位、分离，凹陷性骨折的严重程度及关节内是否有碎骨片存在能做出更准确的判断 外科医生治疗方案选择提供准确的参考 术后CT及3D重建复查价值 　分 类 Essex-Lopresti分类 Sanders分型 II型 III型 IV型 Bohler’s Angle Gissane angle Zwipp分类法 （1988） AO分型 Munich螺旋CT跟骨骨折分类 1992年Brunner 提出 2003年Linsenmaier优化分为6型 A：后关节面移位骨折块 B：跟增宽 C：高度降低 D：跟骰角变化 Munich 跟骨骨折分类 软组织情况 是否开放性骨折 制动或固定后软组织情况 如果有疑问需要检查检测对比 （血流、感觉、运动等） Soft Tissue Blood Supply Lateral approach Extensile Full thickness Lateral calcaneal artery 1cm lateral to achilles Can check course with doppler 皮肤皱褶征 跟骨舌型骨折 Beware of Tongue-type Fracture 皮肤受压坏死 仔细检查，密切观测 可能需要急诊手术 小切口治疗 仔细的检查与分类对治疗及预后有指导意义 跟骨的整体外形：长度、宽度、高度 恢复关节面平整：台阶＜1mm Gissane’s角和B?hler’s角等参数 三个关节面之间的正常解剖关系 恢复后足的负重轴线 总结 跟骨骨折的检查： 体格检查 X线 CT 软组织情况 跟骨骨折的分类 Essex-Lopresti分类 Sanders分型 AO分型 有移位关节内骨折：后关节有≥4块关节面移位骨折（A）、跟增宽（B） 、高度降低（C）、跟骰角变化(D) VI 有移位关节内骨折：后关节有3块关节面移位骨折（A）、跟增宽（B）、 高度降低（C）、跟骰角变化(D) V 有移位关节内骨折：后关节有2块关节面移位骨折（A）、跟增宽（B）、高度降低（C）、跟骰角变化(D) IV 无移位关节内骨折： III 有移位关节外骨折：跟增宽（B）、高度降低（C）、跟骰角