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华东模范中学高中阶段自主招生自荐表 姓名 性别 出生年月 近期 免冠 报名照 毕业学校 担任职务 户籍所在地 所属街道 　　　　　 通讯地址 邮政编码 联系电话 家庭成员 称谓 姓名 年龄 工作单位 担任职务 单位电话 手机号码 学业成绩 语文 数学 英语 物理 化学 政治 初二（下） 期末考试 初三（上） 期末考试 奖惩情况 自荐理由 学生签名 家长签名 毕业学校推荐意见 校长（签章）： 日期： 录取学校审核意见 校长（签章）： 日期： 填表人签名：　　　　　　　　　填表日期：　　　　　　年　　月　　日 ---WORD格式--可编辑-- ---WORD格式--可编辑--