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武汉市药品零售连锁企业 换证申请表 企业名称 申请人须知 1、申请前应当阅读《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》、《药品经营许可证管理办法》，并确知申请人享有的权利和应履行的义务。 2、申请人应对其提出文件、证件的真实性承担责任。 3、申请人提交的文件、证件应当是原件和复印件。 4、申请人提交的文件、证件、资料应当使用A4纸。 5、申请人应当使用钢笔、毛笔或签字笔工整地填写表格或签字。 6、本表一式二份，所列各项内容填写不下可另附页。 7、本表可直接到武汉市食品药品监督管理局政务网站下载， 网址： HYPERLINK / \t _blank 。 企业申请日期 年 月 日 武汉市食品药品监督管理局制药品零售连锁企业基本情况 企业名称 电话号码 传真 邮政编码 门店数 直营数 加盟数 注册地址 仓库地址 委托配送单位 序号 企业名称 委托配送范围 一 二 企业类型 上年销售额（万元） 注册资本（万元） 有关人员 姓名 职务 职称 学历 是否执业药师 注册单位 法定代表人 企业负责人 质量负责人 质量管理机构负责人 经营范围 质量管理机构情况 部门 人数 其中执业药师人数 药师以上人数（除执业药师以外） 药师以下人数 无药学技术职称人数 质量管理部门 验