骨科神经病学 1.ppt

了解每一神经平面的临床所见 脊髓分为若干节段。神经根发自脊髓的各节段平面，并与其所发出的脊髓平面在数序上互相关联。有8对颈神经、12对胸神经、5对腰神经和5对骶神经。从颈5到胸1的这些节段支配上肢，胸12到骶4的这些节段支配下肢，脊髓的这两部分节段具有极其重要的临床意义。 病理影响于脊髓和脊神经根时，通常在与受累的特定神经平面相应的肢体上产生症状和体征。因各个损伤的平面都各有其失神经支配的独特型式，故往往能准确无误地判断定位。 脊髓或神经根损伤的共同特点，可以用肢体的运动力量、感觉和反射节段性改变来说明。对神经定位的评定的完善与否，要依靠有关皮节、肌节和反射的知识。 不同的皮节（由单一脊髓节段提供的感觉区域）和肌节（由单一脊髓节段所支配的肌组）可因神经平面的损害，以及因脊髓及其发出的神经根是否是病理损害而受到影响。通过对运动力量、感觉和反射的临床评定，可以对损伤的神经平面作出正确认定。 运动力量 支持运动力量的冲动是由脊髓内的长束径路和皮质脊髓束的特殊径路所传递。神经根的阻断可以使它所属的肌节失神经支配和麻痹；传导束的阻断则引起痉挛性瘫痪。 肌 力 等 级 压迫神经根可以产生肌张力减低，后者可以依据小儿麻痹症国家基金会后遗症协会所制定，并被美国和英国矫形外科学会采用的标准作出正确的评定。 掌握肌肉的等级，最好记住：三级肌力能抗地心引力下带动关节活动；三级以上（四级、五级）的肌力可增加肌肉对抗试验；三级以下（二级、一级、零级）的肌力不能拮抗地心引力。 反复定期地检测肌力，是确定损伤平面是否有变化，以及是否引起肌肉麻痹或改善的根据。反复检测肌力的抗阻力有助于判断是否肌肉容易疲劳，包括肌肉软弱无力及神经病学的损害。 感 觉 痛觉和温觉是在脊髓丘脑外侧束内传送，而触觉是在脊髓丘脑腹侧束中传送（图1）。 脊髓或神经根的病理变化引致轻触觉的消失，继之痛觉消失。 在神经根损伤的恢复期间，痛觉的恢复可先于轻触觉。这两种感觉可以分别测试，轻触觉以棉棒测试，痛觉用针尖测试。 进行痛觉测试时，用针作缓慢的刺戳动作，针刺应持续地进行，但速度不宜太快。自从可以同时使用两只神经病学的针轮器，每侧用一针轮，以便两侧对比以后，齿轮样感觉检查器已是评价感觉变化的良好方法。大头针也可以使用。但不能选用缝针，后者极易损伤病人的表皮。一旦找到有一感觉缺失区，则从感觉减弱的部位到感觉正常的部位进行反复测试，可获得更精确的感觉缺失区。感觉试验在很大程度上依靠主观的反应，需要病人的充分配合。 对感觉作出评定后，应将其结果记录于皮节图，如感觉正常的、过敏的（增高）、感觉迟钝的（减退）、感觉迟钝的（改变）、钝木的（缺乏）等。 反 射 牵张反射弧是由一能反应牵张的器官（肌梭）、周围神经（轴）、脊髓突触和肌纤维所组成（图2）。 从大脑传来的兴奋沿着长束（上运动神经元）下行以调节反射。 按照一般规律，基本反射弧被阻断的结果可使反射消失，当神经根受压时，它本身的反应强度减低（反射减弱）。上运动神经元的调节控制阻断时，最终会引致过度的活动（反射亢进）。 评价反射是否正常、亢进或减弱，必须以一侧与另一侧作对比。双侧对比可为检测反射的任何改变提供直接的、可靠的捷径；并且是病理的精确诊断所不可缺少的，因为反射活跃的程度是因人而异的。 确定神经定位的概念，适用于对脊髓损伤的估价、发育的异常、椎间盘突出、骨关节炎及脊髓本身的病理过程。所有这些病理过程都因其对脊髓及神经根的直接影响，而导致肢体上发生相应节段的神经病理学体征等障碍。 应注意到脊髓或神经根病变与周围神经损伤的区别，反映于运动力量、感觉、反射等到神经病学体征的分布的差别。 由于每一皮节和肌节受支配于某一脊髓平面及周围神经，有其各自独特的神经分布形式。 第 一 部 分 神经根损害的神经平面 累及上肢的神经根损害的评定 颈椎的病理改变常常反映于上肢。侵袭脊髓本身或从它发出的神经根的问题可显现于上肢。诸如肌肉的无力或不正常、感觉的减弱及反射异常；而神经症状的分布则基于受损的神经平面。因此，肢体的全面的神经系统测试有助于对神经平面的任何损害的测定；同时，也有助于颈脊髓或其神经根起源问题的分类方面的评价。 下面的诊断性试验可以说明上肢神经症状与颈神经根病变之间的关系。对于各个颈髓的神经平面，可能通过上肢的运动力量、反射和感觉区域的测试，以验证受损水平。 单个神经根检查：颈5~胸1 颈5单项的神经根试验，它是临床重要的臂丛的基本组成部分。尽管由于做颈1~颈4神经根试验很困难，但必须铭记颈4主要是支配横膈（通过膈神经）。 颈5神经平面 [肌肉试验] 受颈5神经支配中最容易检查的二块肌肉为三角肌和二头肌。 三角肌几乎完全由颈5神经支配；而二头肌则同时被颈5和颈6神经支配， 评定颈5神经对二头肌的