4 （工厂事故报告、调查和处理）生产安全事故调查报告书.docVIP

PAGE PAGE 5 （样本）重要说明： 本事故调查 重要说明： 本事故调查报告书为样本，其中黑色字体部分为事故报告书的固定格式内容，蓝色字体部分为填写参考内容，绿色字体部分为填写说明内容。绿色字体部分的内容无需保留在事故调查报告书中。 “X·XX”“X·XX”为日期的简单表示方式。如： “X·XX”为日期的简单表示方式。如：3月3日应表示为“3·03” 调查报告书 事故单位： ABC有限公司 事故日期： 20XX 年 X 月 XX 日 伤亡情况： 0 死 X 重伤 0 轻伤 事故类别： 机 械 伤 害 生产安全事故 调查报告书 一、事故发生单位概况 企业详细名称： 地址： 经济类型：1国有2集体3股份合作4联营5有限责任6股份有限7私营8港澳台 1国有 2集体 3股份合作 4联营 5有限责任 6股份有限 7私营 8港澳台 9外商投资 10其它 隶属关系： 直接主管部门： 组织机构代码： 法定代表人： 从业人员总数： 企业规模1大型 2中型 1大型 2中型 3小型 联系人： 联系电话： 二、事故概况 事故地点： 事故发生时间： 年 月 日 时 分 事故类别1物体打击 2车辆伤害3机械伤害 4起重伤害5触电 6淹溺7灼烫 8火灾 1物体打击 2车辆伤害 3机械伤害 4起重伤害 5触电 6淹溺 7灼烫 8火灾 9高处坠落 10坍塌 11冒顶片帮 12透水 13放炮 14火药爆炸 15瓦斯爆炸 16锅炉爆炸 17容器爆炸 18其它爆炸 19中毒和窒息 20其它 事故严重级别：一般事故 事故损失工作日按国标GB/T15499-1995 按国标GB/T15499-1995“事故伤害损失工作日标准”计算。 事故原因1技术和设计有缺陷2设备、设施、工具附件有缺陷3安全设施缺少或有缺陷4生产场所环境不良 1技术和设计有缺陷 2设备、设施、工具附件有缺陷 3安全设施缺少或有缺陷 4生产场所环境不良 5个人防护用品缺少或有缺陷 6没有安全操作规程或不健全 7违反操作规程或劳动纪律 8劳动组织不合理 9对现场工作缺乏检查或指挥错误 10教育培训不够、缺乏安全操作知识 三、人员伤亡情况：死亡 人、重伤 人、轻伤 人 姓名 性别 年龄 文化程度 用工 形式 工种 级别 本工种 工龄 安全教育情况 伤害部位 受伤性质 损失工作日 伤 害 程 度 备 注 籍贯 四、本次事故经济损失伤亡事故造成的经济损失是指企业职工在生产（工作）过程中发生伤亡事故所造成的一切经济损失（包括直接经济损失和间接经济损失）。（万元）：17万元 伤亡事故造成的经济损失是指企业职工在生产（工作）过程中发生伤亡事故所造成的一切经济损失（包括直接经济损失和间接经济损失）。 （1）直接经济损失直接经济损失是指因事故造成人员伤亡及善后处理支出的费用和毁坏财产的价值。（万元）：7万元 直接经济损失是指因事故造成人员伤亡及善后处理支出的费用和毁坏财产的价值。 ①人员伤亡后所支出的费用：包括医疗费用（含护理费用）、丧葬费及抚恤费、补助及救济费用、歇工工资等； ②善后处理费用：包括处理事故的事务性费用、现场抢救性费用、清理现场费用、事故罚款及赔偿费用； ③财产损失价值：包括固定资产损失价值和流动资产损失价值。 （2）间接经济损失间接经济损失是指因事故导致产值减少、资源破坏和受事故影响而造成的其他损失的价值。（万元）：10万元 间接经济损失是指因事故导致产值减少、资源破坏和受事故影响而造成的其他损失的价值。 ①停产、减产损失的价值： ②工作损失价值： ③源损失价值： ④治理环境污染的费用： ⑤补充新员工的培训费用： ⑥其他损失费用： 五、事故详细经过 事故调查组必须查明事故发生的经过，事故经过应包括以下内容： 1．事故发生前，事故发生单位生产作业状况； 2．事故发生的具体时间、地点； 3．事故现场状况及事故现场保护情况； 4．事故发生后采取的应急处置措施情况； 5．事故的报告经过； 6．事故抢救及事故救援情况； 7．事故的善后处理情况； 六、事故原因分析和事故性质认定 （一）事故发生的直接原因 直接原因指直接导致事故发生的原因。它可分为三类： ①物的原因。是指由于设备不良所引起的，也称为物的不安全状态。所谓物的不安全状态是使事故能发生的不安全的物体条件或物质条件