根因分析修改后.ppt

原因之二 中要因 中要因 中要因 中要因 中要因 中要因 中要因 中要因 中要因 步骤六 小要因 小要因 小要因 小要因 主要问题 孙要因 孙要因 孙要因 孙要因 注：用特殊符号标识重要因素要点 原因之二 中要因 中要因 中要因 中要因 中要因 中要因 中要因 中要因 中要因 步骤七 小要因 小要因 小要因 小要因 主要问题 孙要因 孙要因 孙要因 孙要因 名称： XXX 制图时间：X年X月X日 制图人：XXX 一例跌倒不良事件根因分析 第一阶段：进行RCA前的准备 成立RCA小组，确定要解决的问题，收集资料，还原事件经过。 小组成员：护士长、夜班值班护士2人、责任组长、责任护士、主管护士、夜班医生。 一例跌倒不良事件根因分析 事件经过： 患者女性57岁，主因左眼间断性胀痛半个月，加重一天以“左眼青光眼”于2.27入院，入院时视力右眼光感，左眼0.02，自理能力评分95分，跌倒坠床风险评估1分，患者既往体健。入院后给予点眼降眼压治疗，健康宣教，安全指导，眼压控制良好，眼睛胀痛明显减轻。 一例跌倒不良事件根因分析 事件经过： 2.29晚19:00左右，患者在卫生间洗澡时，不慎跌倒，当时左手拄地，后自行站起，感腰背部疼痛，腕部疼痛，未通知值班人员。 20:00值班护士杨菲到病房为同室患者点眼，家属及患者未提及此事。 20:30值班护士再次进病房，发放口服药，家属及患者仍未通知。 一例跌倒不良事件根因分析 22:00：值班护士进病房巡视，看同室三个病人都在病房，已熄灯，55床并未入睡。 次日晨5:30值班护士为其测空腹血糖，患者坐起困难，询问原因，患者诉昨晚跌倒。查患者左腕部肿胀，坐起困难，腰背部疼痛，平卧时减轻，局部皮肤无破损及青紫。 6:30中医骨科会诊，建议行腰椎CT,左腕部正侧位片。 结果回报：急性腰扭伤，左腕部关节损伤。 一例跌倒不良事件根因分析 相关资料： 患者为中年女性，农民，厚道朴实，视力及平衡功能差。 洗澡时未穿拖鞋，家属未陪伴 值班护士为N1护士，按时巡视病房，观察患者未入睡，但没有询问原因。 病房卫生间照明良好，警示语标识齐全，未配备防滑地垫。 一例跌倒不良事件根因分析 第二阶段：找出近端原因。 第三阶段：找出根本原因 头脑风暴 绘制鱼骨图 第四阶段：制定整改措施，按照PDCA方法进一步执行。  患者跌倒鱼骨图原因分析 患 者 跌 倒 家属因素 护士因素 病人因素 环境因素 未及时搀扶 不够重视 视力差平衡功能差 未穿拖鞋，防范意识差 环境陌生 洗发水冲洗后，地面湿滑 墙壁无扶手 无防滑地垫 宣教力度不够 夜间巡视流于形式，与病人沟通少 年轻护士缺乏经验 根因分析 护士因素：宣教力度不够；巡视不仔细，未与病人充分沟通。 环境因素：地面无防滑垫，墙壁无扶手。 病人因素：未穿拖鞋，视力差，对卫生间环境不熟悉，不能及时抓扶固定物。 家属因素：对患者跌倒风险重视不够，未及时搀扶，未给患者买拖鞋。 整改措施 加强宣教力度，督查宣教效果，细化宣教内容。如“指导患者穿防滑拖鞋，双眼视力均差的病人，沐浴时一定有家属陪伴，发生意外情况，一定及时通知值班人员”，提高患者及家属的遵医性。 值班人员在巡视病房过程中，不能流于形式，应该查看每一位患者，对未入睡患者询问原因给予关注，及时发现患者病情变化， 及时处理。 整改措施 与职能科室反应情况，病房卫生间配备地垫等防滑设施。减少不良事件发生。 海恩法则是德国飞机涡轮机的发明者德国人帕布斯·海恩提出的一个在航空界关于飞行安全的法则。海恩法则指出: 每一起严重事故的背后，必然有29次轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患。 海恩法则强调两点：一是事故的发生是量的积累的结果；二是再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面，也无法取代人自身的素质和责任心。 谢谢聆听！ * 国内根因分析法常常被应用于不良事件分析，改变传统只针对单一事件解决，治标不治本的缺点，协助医院找出作业流程中级系统设计上的风险和缺点，并采取正确的行动。 国内根因分析法常常被应用于不良事件分析，改变传统只针对单一事件解决，治标不治本的缺点，协助医院找出作业流程中级系统设计上的风险和缺点，并采取正确的行动。 国内根因分析法常常被应用于不良事件分析，改变传统只针对单一事件解决，治标不治本的缺点，协助医院找出作业流程中级系统设计上的风险和缺点，并采取正确的行动。 釜底抽薪，语出北齐魏收《为侯景叛移梁朝文》：“抽薪止沸，剪草除根。”古人还说：“故以汤止沸，沸乃不止，诚知其本，则去火而已矣。”这个比喻很浅显，道理却说得十分清楚。 * * 吃一堑长一智