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附件一 《乙类非处方药专柜（店）换证申请表》 企业名称 隶属单位 企业属性 法人（ ） 非法人（ ） 《药品经营许可证》或《乙类非处方药准销证》证号 发证日期 年 月 日 有效期至 年 月 日 法定代表人 学历 身份证号 企业负责人 学历 身份证号 质量负责人 学历 身份证号 企业总部 质量负责人 学历 身份证号 职称 经营范围 乙类非处方药 注册地址 地址 所属区域 电话 传真 邮 编 E-MAIL： 本企业承诺对以上填写的内容真实性、完整性负责，企业将严格依照国家的法律法规和规章行事，若有违反，依法承担一切法律责任。 填表人 填表日期 年 月 日 加盖企业公章 现 场 检查 记 录 检查组成员 成员所在单位 姓名（签字） 检查项目 ? 组长： ? ? 组员： ? 组员： 检查情况及结论 检查组长签字 年 月 日 被检查企业意见 企业法定代表人（负责人）签字： 年 月 日（企业盖章） 发证部门审批意见 换证意见 经办人： 年 月 日 负责人： 年 月 日 审核意见 ? ? ? 负责人：　　　　　　　　　年　　　月　　 日 许可证证号 ? 正本流水号