抗真菌药物的合理应用和指南解读.pptVIP

由于真菌细胞与人体细胞结构比较相似，所以抗真菌药物或多或少都会存在副作用。刚才提到，两性霉素B有明显输液反应和因剂量蓄积导致的肾毒性。唑类药物不良反应涉及的组织器官比较广泛。而且不同的唑类，不良反应也不一样。比如说伏立康唑会引起特有的幻觉、幻视、皮肤光敏反应。一般患者对伊曲康唑的口服液的耐受性比较差，容易引起恶心、呕吐等胃肠道反应，而且伊曲康唑容易引起Q-T间期延长。相对来讲，棘白菌素的副作用较少了，主要是输液反应和肝酶升高，通常肝酶升高发生率非常低，而且很少会引起停药。 药物不良反应:指正常剂量的药物用于预防、诊断、治疗疾病或调节生理机能时出现的有害的和与用药目的无关的反应 ??副作用:一种药物常有多种作用，在正常剂量情况下出现与用药目的无关的反应称为。副作用不一定是有害作用 上张幻灯片列举所有抗真菌药物可能的副作用及毒性作用。棘白菌素不良反应和毒性反应目前最少。 * 我们收集了近几年发表的所有真菌专项指南，包括4个国际指南，和两个中国指南。不同的指南由于面对的人群不同，所以药物推荐也会有不同。 * * 2009年念珠菌专项指南面向的是院内各个科室的念珠菌感染，一线推荐氟康唑和棘白菌素类药物。但是有个附加的规定，就是对于病情比较重，之前用过唑类治疗的患者首选棘白菌素， 对于病情轻，没有使用过唑类患者首选氟康唑。 * * 2012年ESCMID面向的是重症患者，所以药物推荐和IDSA有较大的差异。 * * 三项主要指南推荐情况汇总。ECIL-3应用了证据等级评分系统，所以对药物给予级别推荐。 * 真菌耐药机制 曲霉的耐药机制 有研究认为烟曲霉对伊曲康唑的耐药机制为其作用靶细胞色素P450羊毛固醇14α-去甲基化酶突变或真菌细胞内抗菌药物积聚减少。 *. 真菌耐药机制 隐球菌的耐药机制 隐球菌对氟康唑耐药机制包括：作用靶酶曲霉细胞色素P450羊毛固醇14α-去甲基化酶突变；外排泵编码基因MDR上调表达。 隐球菌对两性霉素B耐药机制包括：甾醇去饱和酶的基因发生突变，使其细胞膜中的麦角甾醇结构发生改变，导致细胞膜的流动性改变，降低药物对细胞膜亲和力。 隐球菌对氟胞嘧啶耐药机制：天然耐药多是由于胞嘧啶脱氨酶或鸟苷磷酸核糖基转移酶的缺失引起；获得性耐药多是由于编码胞嘧啶透性酶，胞嘧啶脱氨酶或UMDP的基因发生点突变，即降低了渗透酶的活性，减少药物的吸收产生 *. 克服真菌耐药性的策略 改善感染宿主的免疫功能是防止真菌耐药性产生的主要措施。在抗真菌治疗的同时，使用免疫调节剂提高感染宿主的免疫功能，可能更有利于迅速清除感染真菌，减少真菌产生耐药性机会。 合理确定药物的剂量和疗程，避免盲目用药和滥用药。间断性或持续低剂量有利于真菌耐药性产生，应减少不必要的抗真菌药物的使用，降低患者对抗真菌药物的暴露，尽可能减少抗真菌药使用时间。 加大药物剂量，药物耐药性是针对药物常规治疗剂量而言的，应在确保用药安全前提下进行，有研究表明高剂量氟康唑（日剂量超过12mg/kg）用于剂量依赖性敏感念珠菌感染治疗是一种安全有效选择。 联合用药，对于艾滋病合并隐球菌脑膜炎患者，先联合两性霉素B和氟胞嘧啶治疗2周，然后用氟康唑或伊曲康唑巩固治疗8周，最后氟康唑长期维持。此方案能迅速杀灭脑脊液中的真菌，减少真菌对氟胞嘧啶产生继续耐药的机会，提高疗效。 *. 克服真菌耐药性的策略 改变药物剂型，两性霉素B的脂质体制剂是这方面最成功例子，两性霉素B脂质体具有提高疗效和降低毒性的作用，增强两性霉素B的稳定性，减少两性霉素B与机体中胆固醇的结合而增加与麦角甾醇的结合，发挥最强杀菌作用。 新药研究。 *. 修身仁爱敬业创新 钦州市第二人民医院 钦州市职业病防治院 （国家三级甲等综合医院） 教授（正高职称）36人 副教授（副高职称）177人 中级职称370人 享受国务院特殊津贴1人 钦州市专业技术拔尖人才15人 钦州市优秀青年科技人才18人 医学博士2人 医学硕士121人 研究生学历141人 硕士生导师1人 医院人才 国家脑卒中、心血管高危人群筛查与干预基地医院； 国家脑防委高级卒中中心； 国家综合医院中医药工作示范单位； 中国百城万婴示范医院； 北京安贞医院心血管疾病诊疗技术协作医院； 自治区级住院医师规范化培训基地； 广西首批获准开展心脏介入技术医院； 广西医科大学、右江民族医学院、桂林医学院A级教学医院； 广西医科大学技术合作医院； 钦州市心脑血管疾病诊疗人才小高地 医院基本情况 *. * 随着广谱抗生素更加广泛的使用，更多的ICU医疗干预手段，更多的化疗以及诊断技术的提高，真菌病的发病率也在逐步上升。这是2014年发表的一篇文献，是由美国CLSI中心收集全球72家 * * 但是不同的科室，患者基础疾病不一样，真菌的分布特点也不一样。像普通病房，新生儿病房，尸体肿