南投身心障碍者生活辅助器具补助申请表-南投公所.DOCVIP

附件一南投縣身心障礙者生活輔助器具經費補助申請表 附件一 相關資料應登入社福系統 申請日期： 年 月 日 申 請 資 料 申請人姓名 身分證號碼 申 請 人 簽 章 出生日期 障礙類別及等級 代理人姓名 與申請人關係 代 理 人 簽 章 聯絡電話 行動電話 戶籍地址 聯絡地址 購買輔助 器具名稱 購買金額 新台幣 萬 千 百 拾 元整 需 檢 附 證 明 文 件 □1.申請書 □8. 領款收據 □2.身障手冊正反面影本 □9. 匯款帳戶明細表 □3.廠商及申請人切結書 □10.醫院出具裝配之診斷證明書 □4.戶口名簿正反面影本 □11.醫院相關治療師出具之評估報告 □5.購買輔具當年度之收據或發票 □12.低收戶證明（非低收入戶者免附） □6.購買輔助器具之合照二張 □13.購置特製三輪機車加附行照、駕照影本 □7.領款人郵局儲金簿封面影本 □14.其他證明文件 公所初審 1.符合補助規定核予補助新台幣： 萬 千 百 拾 元整 2.未符規定不予補助，理由： 業 務 單 位 核 章 處 承辦人 課 長 鄉鎮市長 縣政府複審 1.符合補助規定核予補助新台幣： 萬 千 百 拾 元整 2.未符規定不予補助，理由： 承辦人 科 長 處 長 備 註 1.本表及匯款帳戶明細表、領款收據、切結書等附件需確實填寫完整，否則一律退還補正。 2.特製三輪機車、電動輪椅、電動代步車等三項，僅能擇一項申請。 3.居家無障礙設施設備、人工電子耳二項補助，報經本府核定後函文，始得進行施工或 進行手術裝置，完成後備妥證明文件，由各鄉鎮市公所轉送本府核撥補助款。 4.購買金額未達補助標準者，依其實際購買之金額數補助，超過補助標準者依標準表規 定補助。 5.醫療及補助器具類別、補助金額、使用年限及補助對象及相關規定：請依據「本縣身心障礙者輔助器具補助標準表暨本縣身心障礙者輔助器具補助審核作業規定」辦理。 6.本補助經費用罄時，本府得視當年度預算情況為必要之處置，並依實際需要調整補助額度。 附件二匯 款 帳 戶 明 細 表 附件二 領款人戶名： 郵局代號：700 立帳郵局： 郵局 郵局存簿局號： 郵局存簿帳號： 身分証號碼： 與申請人關係： 聯 絡 電話： 行 動 電話： 郵 局 儲 金 簿 封 面 影 本 黏 貼 處 附件三切 結 書 附件三 本人 向 購 買 廠 商 名 稱 購買 購 買 器 具 名 稱 計新臺幣 萬 仟 佰 拾 元整無訛 購買下列輔助器具確實為居家使用(請打勾) 氣墊床□流體壓力床墊□病床□電動床□其他____________ 購買特殊電腦輔助器具 ___________________ ，並依規定已具備個人電腦基本配備(請打勾) □電腦主機□螢幕□鍵盤□電視□其他____________ 上述依規定申請之輔助器具於最低使用年限內隨時接受補助單位查核，倘以詐欺或其他不當行為申領補助或重複申領其他醫療補助或社會保險給付，縣府得不予補助或停止補助，若已補助願無條件繳回上開款項，所涉及刑責願送司法機關辦理。 此致 南投縣政府 申 請 人： 身分證號碼： 蓋章： 住 址： 電 話： 法定代理人(或監護人)： 身分證號碼： 蓋章： 住 址： 電 話： 與申請人關係： 中 華 民 國　　　 　 年　　　 　月　　　 　日 附件四切 結 書 附件四 具切結銷售單位 購 買 廠 商 名 稱 確實售予 南投縣 鄉鎮市 　 里 　 路 巷 弄 號 申請人姓名 君身心障礙者生活輔助器具