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肩袖损伤的康复 讲课人：陈胜 肩袖损伤 肩袖损伤是一类十分常见的肩关节退行性病变，致残性极高。主要发生于上肢运动为主的运动员如投掷、划船、举重、橄榄球、足球等，近年研究还发现，肩袖损伤更常见于6O岁以上的老年人，提拉重物、摔跤等经常成为老年人肩袖损伤的诱因 肩袖损伤最主要的临床表现为：① 颈肩部疼痛，最典型的疼痛是“过顶位”活动疼痛②肩关节无力﹙外展、前屈、后伸﹚；③ 肩关节主动活动范围受限，被动活动正常。 概述 肩袖即是指包绕肩关节周围的4条肌肉，由冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌组成 肩袖对于肩关节稳定和肩关节功能具有重要作用，肩袖的被动张力对盂肱关节面产生挤压应力，因凹面压缩机制提供稳定；同时运动中肩袖肌肉的同步收缩，可以保持关节面之间的位置相对恒定。 肩关节骨关节 肩袖肌肉 肩关节的韧带 肩峰下间隙 在肩袖的上方有肩峰、喙突和喙肩韧带组成的喙肩弓，喙肩弓和肩袖等结构之间有滑囊充，喙肩弓与肱骨头之间组成肩峰下间隙。 肩峰下间隙有冈下肌腱、冈下肌腱，二头肌腱长头，喙肱韧带及肩峰下滑囊等结构。 肩袖损伤病因 创伤 年轻人肩袖损伤的主要原因，当跌倒时手外展着地或手持重物，肩关节突然外展上举或扭伤而引起。 血供不足 当肱骨内旋或外旋中立位时，肩袖的这个危险区最易受到肱骨头的压迫、挤压血管而使该区相对缺血，使肌腱发生退行性变。临床上肩袖完全断裂大多发生在这一区域。 肩部慢性撞击损伤 中老年患者其肩袖组织因长期遭受肩峰下撞击、磨损而发生退变。本病常发生在需要肩关节极度外展的反复运动中。 当上肢前伸时,肱骨头向前撞击肩峰与喙肩韧带,引起冈上肌肌腱损伤。 撞击损伤机制 原发性撞击：肩部前屈、外展或内旋时，肱骨大结节与喙肩弓反复撞击，导致肩峰下滑囊炎症，肩袖组织退变，甚至撕裂，以及二头肌腱长头的病变，引起肩部疼痛。 继发性撞击：随着年龄的增加，与三角肌相比，肩袖肌力的下降更为明显。肩部外展时，肩袖对肱骨头的压抑力量下降，肱骨头上移，肩峰下间隙变窄，肱骨头反复与肩峰前缘撞击 肩关节不稳：关节过度松弛会导致肱骨头上移，与肩峰发生撞击。尤其常见于从事肩部训练的运动员，如游泳，棒垒球的投手等。 肩袖损伤与冈上肌 肩袖断裂多指冈上肌肌腱断裂，冈上肌在肩袖中，是肩部四周力量集中的交叉点。在肩部外展活动频繁时，冈上肌肌腱穿过肩峰下间隙，所以很容易受到挤压、摩擦而损伤，产生无菌性炎症或肌腱断裂。其余的冈下肌、肩胛下肌及小圆肌也可同时受到损伤，只不过以冈上肌肌腱的症状比较突出而已。 肩胛下肌、冈上肌肌腱在结节间沟共同包绕肱二头肌长头腱。当冈上肌损伤时会向前影响肱二头肌长头腱和肩胛下肌，并向后波及冈下肌，引起其他肩袖的继发性损伤，临床上表现为冈上肌断裂同时伴有肩胛下肌及肱二头肌肌腱炎。 病变分期 NeerI期：主要表现为肩袖尤其是冈上肌腱的水肿和出血，在年龄小于25岁的有症状患者中较为典型。活动时肩痛到活动期间痛，肩峰上区点状触痛 NeerII期：炎症继续发展，更多的纤维组织形成，即纤维变性和肌腱炎，25~40岁患者多见。持续性肩痛，常于夜间加重。 NeerIII期：部分或完全性肩袖撕裂，主要是40岁以上患者。 严重肩痛，被动活动大于主动活动。 诊断 病史 许多患者有肩部过度活动的病史。部分患者有肩部外伤史。 症状 ①肩外侧疼痛较甚，前屈、外展时疼痛加剧，“过顶位”活动疼痛，有时可放 射至三角肌止点区域，逐渐 出现静息痛和夜间痛，患者不能向患 侧卧。 ②肱骨大结节部、肩峰下有明显按压痛或位于结节间沟处。 ③ 主动活动受限，但被动 活动不受限。 ④部分患者会感觉力弱，肌肉萎缩。 临床试验 放射学检查 关节镜 临床试验 落臂试验（Drop arm test） 用以检查外展 被动抬高患臂至上举90°～120°范围，撤除支持，患臂不能自主支撑而发生臂坠落和疼痛即为阳性。 外展检查二 Jobe试验（空罐试验Empty can），即肩关节水平位内收30度，冠状位外展80～90度，肩内旋、前臂旋前使拇指指尖向下，双侧同时抗阻力上抬。检查者于腕部施以向下的压力。患者感觉疼痛、无力者为阳性。 外旋肌力检查一 坠落试验（Drop test），患者取坐位，肩关节在肩胛骨平面外展90度，屈肘90度，检查者使肩关节达到最大程度的外旋，然后放松嘱患者自行保持该位置。阳性者为患者无力保持最大外旋，手从上方坠落，至肩内旋。提示冈下肌、小圆肌损伤 坠落试验 外旋肌力测试二 外旋减弱征（External Rotation Lag Sign），患者肘关节屈曲90度，肩