3.诊断篇-修改稿-..19-接受修订.docx

PAGE \* MERGEFORMAT19 急诊规范化诊治CAP——诊断篇 CAP患者是急诊留观、急诊住院和ICU收治的主要对象。因此，急诊医师必须予以足够的重视。由于急诊的特殊性，急诊医生需要在最短的时间内判断患者病情的紧急状态，为保证最需要及时接受治疗的患者能得到及时治疗。需要根据患者的病情进行评估，首要安排病情最严重患者在最短时间内接受治疗，从而提高急诊医师的工作效率和诊治质量。 本篇就急诊CAP的临床诊断思维，急诊CAP的临床诊断流程，临床诊断标准，包括对不同严重程度的患者进行判定标准及内容等问题做一简要阐述。 一、急诊CAP的诊断临床思维 急诊医师诊断CAP需养成全面临床诊断思维，主要包括以下3个方面：(1)对CAP的初始诊断，即判断患者是否为CAP；(2)基础条件诊断，即诊断患者是在何种基础状态下的CAP；(3)器官功能评价诊断，即从整体评估患者的CAP病情严重程度。 1.首先根据患者临床表现和常规检查，进行急诊CAP临床诊断(初始诊断) 第一步明确是否存在肺炎。肺炎的诊断主要依靠临床表现(新近出现的呼吸系统及全身的感染症状与体征等)、实验室检查[如血白细胞计数、C-反应蛋白、降钙素原(Procalcitonin，PCT)等]及胸部影像学检查(肺部渗出性病灶)等来判断1。 2.综合评价患者基础情况、临床特点进一步进行急诊CAP临床诊断(基础条件诊断) 综合评价考虑患者的基础情况、临床特点进行相关诊断，此层面诊断有助于判断急诊CAP的发生、发展的趋势及预后。不少急诊患者，临床表现不典型。尤其是老年患者或存在合并症或免疫缺陷等的患者，常常以纳差、消瘦、腹泻、意识障碍等来就诊，或以其他系统疾病(如心力衰竭、高/低血糖、肾上腺皮质危象等)的临床表现为主，而肺炎的阳性体征，如呼吸音改变、啰音等并不明显，同时这些患者肺炎相关的实验室检查可能为正常或以其他异常(如电解质紊乱、氮质血症等)为主，肺炎的表现被掩盖而常常造成漏诊或误诊。因此对于可疑患者，尤其是老年、有合并症、免疫功能低下的患者，应常规进行胸部X线检查，以获得肺炎病灶浸润的证据。若胸片检查阴性可进一步在急诊室行胸部CT检查，胸部CT检查较胸片更为敏感1。 3.综合评价患者各器官功能(器官功能评价诊断) 急诊CAP中，部分患者会发展为重症肺炎，且一般病情进展快，可以迅速导致MODS。准确地综合评估器官功能，对于评价病情严重度和判断预后则更有意义。采用序贯器官衰竭估计评分(Sequential Organ Failure Assessment，SOFA)(具体评分标准见附录-A)有助于描述器官功能不全或衰竭的发展。SOFA评分标准主要从呼吸系统的PaO2/FiO2，凝血系统的血小板计数，肝脏系统的总胆红素，心血管系统的平均动脉血压，中枢神经系统的格拉斯哥昏迷评分，肾脏的血清肌酐，尿量7个方面进行器官功能评价。 最后，通过三个阶段对急诊患者进行病情的整体诊断后，按照CAP患者不同的病情严重程度和基础状况，对患者进行危险分层，并且掌握不同危险分层的患者的常见病原学特点及耐药情况，对后续选择患者的初始经验性抗菌治疗方案及其他辅助治疗手段具有重要临床价值。 二、急诊CAP的临床诊断流程 急诊CAP患者存在起病急骤，病情严重且病情复杂等特点，而急诊医师需要极短的时间内做出正确的诊断。因此，建立清晰、快速、操作性强的诊断流程，对急诊医师诊断CAP是十分必要的。根据目前现有资料，结合CAP患者自身特点及病情发展的特点，CAP急诊诊断流程(见图1)。 首先，根据患者临床表现，怀疑患者可能存在CAP；其次，根据胸部影像学特征判断患者是否存在肺实质病变，若存在相关肺实质病变，则可结合病史或患者基础状况，可高度怀疑或确诊患者罹患CAP；然后，进行相关微生物培养和实验室诊断或复查胸片对患者进行确诊；最后，根据相关病情严重程度的评分判断病情严重程度，对患者分场所进行治疗2。 图1 急诊CAP诊断流程 三、急诊CAP的临床诊断标准 1.我国急诊CAP专家诊治共识推荐的急诊CAP的诊断标准： 2011年，中国医师协会急诊医师分会主要从患者临床症状，实验室检查，影像学检查等四方面建立急诊CAP的相关临床诊断标准： ①临床症状：新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸系统疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛，发热。 ②临床体征：肺实变体征和(或)闻及干、湿性啰音。 ③实验室检查：血白细胞 10×109/L或4×109/L，少数患者白细胞可在正常范围,伴或不伴细胞核左移、淋巴细胞和血小板的减少。 ④影像学检查：胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影,可出现间质性改变,伴或不伴胸腔积液。 同时患者需排除肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等，具有