高三身心碍学生转衔服务资料表.DOC

PAGE PAGE 3 (範例)各教育階段身心礙學生個案轉銜服務各類資料表 壹、學生基本資料： 學 生 姓 名 蔡○○ 性 別 ■男 身分證字號 A123456789 障礙類別 多障 □女 出生日期 83 障礙等級 重度 戶籍地址 [ 台北 ]縣市[ ○○ ]鄉鎮 ○○路○○號 聯絡電話 日夜通訊地址 [ 台北 ]縣市[ ○○ ]鄉鎮 ○○路○○號 行動電話 0987654321 電子信箱 傳真 學生是否領有身心障礙手冊■有□無 手冊核發日期 　　年　　月　　日 後續鑑定日期 　　年　　月　　日 法定代理人 蔡○○ 與個案關係 父子 聯絡電話 日：(07)7158007 夜：(07)7158137 聯絡地址 監護人 蔡○○ 與個案關係 父子 聯絡電話 日：(07)7158437 夜：(07)7158034 聯絡地址 主要聯絡人 蔡○○ 與個案關係 父子 聯絡電話 日：(07)7128037 夜：(07)7158017 聯絡地址 障 礙 狀 況 致障時間 73年3 致障時年齡：○ 歲 致障原因 無 障礙部位 聽力、兩手、心智 障礙現況 聽力（85分貝以上聲音可以聽到）、右手可活動但左手不行、智障中度 治療經過 原懷疑中耳積水，但開刀欲放顯微管但沒發現水，乃改使用助聽器。 雙手開刀三次，原本雙手外翻無法活動。 活 動 狀 況 體力 ■舉■扔■推■拉■抓■握 反應 狀況 □反應靈敏 ■反應尚可 □反應遲緩 是否 需要 輔具 ■是 何種輔具： □否 姿態 ■彎腰■跪蹲■匍匐■平衡 行動 ■行走■坐■立□攀登■爬行□手指運轉 溝通 ■口語■國語□台語□客語□手語□讀唇□筆談□其他： 定向 □能迅速正確辨別方位■方位辨別遲緩□不能辨別方位 動作能力 ■粗大動作□精細動作■協調動作 健 康 狀 況 身高 157 視 力 裸視 左1.0 色 盲 □有 ■無 聽 力 矯正前 左 正常 體重 56 右1.2 右 正常 矯正 左 矯正後 左 右 右 其他障礙：左手不靈活 □健康■體弱□多病 病名：無 目前服用藥物名稱：無 藥物用法：無 對何種藥物過敏：無 評量 測驗 工具名稱 魏氏智力 測驗 評量時間 結果摘要 FOQ=70 工具名稱 評量時間 結果摘要 貳、學習紀錄摘要： 就讀學校 （科系） 修業起訖時間 教育安置 （型態） 學習狀況摘要 (此欄至少填寫30字以上) 學校地址 填表教師 及電話 填表 日期 三信家商 起 [2009/9/1 餐 飲 服務科 短期記憶強，理解能力尚可，注意力容易分散 ，不容易維持，穩定性不足。推理能力弱。 高雄市苓雅區三多一路一八六號 教師姓名 [羅○○] 聯絡電話 [0919191919] 101/3/9 參、學生現況能力分析： 項 目 教育階段 現 況 能 力 分 析 (此欄每項至少填寫30字以上) 一、認知能力（記憶、理解、推理、注意力等） 高中職 （1）案主記憶力尚可，要多次練習提醒使其適應工作流程。 （2）案主對他人的言語可清楚了解，但因聽力的緣故，當他表情疑 惑時即表示他並未聽清楚問句。口語表達較差，有點口吃，需 要耐心一點聆聽才能聽懂。 二、溝通能力（語言理解、語言表達、語言發展等） 高中職 能以簡單字句來表達大概的意思，但字音較含糊，需花時間聆聽，也無法作完整長字句的溝通。 三、學業能力（語文、閱讀、書寫、數學等） 高中職 （1）已會簡短文劇的書寫，常寫小紙條給喜歡的人。在家中會問母 親生字如何寫，但對字義不了解（成語或專門用詞）因此可訓 練作簡單的表格紀錄。 （2）讀字能力：會辨識一般常用字句、數字及圖形，但無法辨識太 多國字。 （3）計算能力：會數數至百位的數字，有簡單加減數的概念，能看 時鐘分辨時間。 四、生活自理能力（飲食、入廁、盥洗、購物、穿脫衣服、上下學能力等） 高中職 （1）生活自理一切正常，無須他人協助。 （2）經訓練後可自己坐公車上下學。可自行簡單購物，常會自己到 學校的福利社購買零食，但若在家時候，獨自出門購物的機會 則很少。 4.與家人、手足互動多，喜歡捉弄妹妹，但有時程羽 對於妹妹出於好意的主動幫忙，他會不領情，反而會發脾氣。 五、社會化及情緒行為能力（人際關係、情緒管理、行為問題等） 高中職 （1）案主喜歡與人互動，會主動找人講話，也不怕生。喜歡用小紙 條表達對對方的好感，在輔導期間案主對輔導員、導師及一同 實習同學都寫了小紙條。雖然會有些頑心，但服從性很高。 （2）案主放學就在家中，平日沒有往來的朋友學校之外很少與同學 朋友有互動。 六、綜合評估個案 優弱勢能力 *每題必點選 高中職 （1）建立人際關係能力■良好□尚可□差 （2）情緒控制能力□良好■尚可□