肾结核(高肾班20070928).pptVIP

肾结核 中山大学附属第一医院肾内科 李广然 肾结核是由结核分支杆菌引起的肾脏感染 是全身结核的一部分，绝大多数继发于肺结核 是肺外结核最常见的表现（约占30% ） 有结核病史的就有肾被累及之危 约6~10%的开放型肺结核有肾脏受累 30%～50%肾结核者有肺结核史 约26~75%的肾结核伴有活动性肺结核 在西方国家中发病率约为0.5%，而以发展中国家多见 近年来，临床肾结核发病率有上升趋势 临床表现复杂不一 腰痛、尿频、尿急、尿痛、肉眼血尿和脓尿 少有全身症状如发热、寒战、盗汗及体重下降 3%～20%可完全无症状。 少数患者诊断困难，造成严重后果 临床不典型病例↑ 对泌尿系结核认识上的轻视 对肾结核的诊治认识仍需重视 肾结核在泌尿生殖系结核中占重要位置 泌尿生殖系结核多继发于肾结核 特点 病变主要在肾脏，但病肾本身的症状并不多见，几乎都表现在膀胱方面 常规TB检查（如胸片、PPD试验）常阴性 病 因 肾结核的病原体是人结核分枝杆菌 原发病灶可以经历下列几种情况 自发的痊愈 隐性菌血症 临床结核(活动病变) 肾结核潜伏期可达20年之久，与机体抵抗力有关 感染途径⑴ 血行感染是公认的最主要的途径 原发病灶几乎都在肺内 其次为附睾、女性生殖器附件、骨关节和淋巴结 偶见继发于肠和全身粟粒性结核 病理性结核 双侧肾皮质粟粒性结核病灶(无临床症状) →临床结核病：结核菌经肾小管侵犯髓质 →尿流播散 感染途径 ⑵ 尿路感染 经尿路向下、向对侧扩散 单纯逆行感染极少见 淋巴感染 直接蔓延扩散 生殖道→半数以上男性患者可并发生殖系统结核 消化道 病理变化 ⑴ 结核性结节和结核性肉芽肿，多为干酪样坏死 肾皮质结核 微结核灶，多发性，大多愈合 肾髓质结核 多为单侧 空洞性溃疡、闭合性脓肿、结核性脓肾、肾周冷性脓肿 病灶钙化：钙化与损害程度常一致 病理变化 ⑵ 输尿管结核 干酪坏死、纤维化、钙化→狭窄→肾自截 膀胱结核 粘膜粟粒样结节→溃疡→纤维化→挛缩性膀胱 健侧肾积水 瘘管 病理变化 ⑵ 尿道结核 尿道狭窄、排尿困难 生殖系结核病 约50～70%男性并发 附睾结核最明显 临床表现⑴ 好发于成人 国内20～40岁者占70～90%， 男62.4%，女37.6% 国外14~70岁均可发病， 以50岁以下多见 临床表现⑵ 病理双侧（多见） 临床表现为双侧仅8.8~9.8% 取决于病变范围和输尿管膀胱继发结核的严重程度 病变局限于皮质时 无泌尿道症状及尿改变 尿结核杆菌可阳性 多可自行愈合 临床表现⑶ 髓质结核→临床肾结核 早期仅有尿改变 无症状性血尿 微量蛋白尿 白细胞尿 尿结核菌阳性 临床表现⑷ 膀胱刺激征（60～80%） 尿频、尿急、尿痛 最常见的首发症状 可有排尿困难 血尿 50～85% 约68％有肉眼血尿 终末血尿或全程血尿，无痛或伴疼痛 临床表现⑸ 肾区疼痛、肾绞痛 肿物 肾积水或结核性肾积脓 乳糜尿，甚至乳糜血尿 结核中毒症状 发热（10～50%）、疲乏、消瘦、食欲不振、贫血 伴有混合性尿路感染者可达1/3～1/2 晚期继发性高血压，肾功能减退 349例肾结核症状特征 326例肾结核症状特征⑴ 326例肾结核症状特征⑵ Ｂ超发现７例（2.1％） 尿频和血尿两种以上症状者146例（44.7％） 表现为尿频和其他症状者71（21.8％） 表现为血尿和其他症状者65例（19.9％） 无尿频和血尿症状者44例（14.5％） 无任何症状者７例（2.2％） 326例肾结核症状特征⑶ 肾结核伴发其他部位结核 肺结核４０例（１２.３％） 患侧输尿管结核肾结核１３２例（４０.５％） 膀胱结核６４例（１９.６％） 挛缩膀胱１１例（３.４％） 附睾结核５６例（３６.６％） 前列腺结核３例（２.０％） 其他部位结核９例（２.８％） 临床不典型病例，往往从临床表现及一般化验检查中不易作出诊断 不典型病例有一些特征性表现包括 中青年患者反复出现无症状血尿 仅有轻微腰痛而无膀胱刺激症状，IVP显示不明原因之一侧输尿管下端梗阻 无症状而偶然体检IVP显示一侧肾脏不显影 仅有顽固性尿频而无其它明确原因 反复脓尿经抗感染治疗无效 发现全身其它部位结核有利于对肾结核的诊断 约47%患者并发肾外结核 男性肾结核50～70%合并生殖系结核 约40%的附睾结核出现在肾结核之前或同时出现 在明确肾结核诊断时，应考虑到存在其它部位结核的可能性，以作出及时处理 有如下情况者应作进一步检查⑴ 慢性膀胱刺激征，经一般抗生素治疗无效，尤其呈进行性加重者 尿路感染经有效的抗菌治疗，细菌阴转，而脓尿持续存在者 脓尿、酸性尿，普通细菌培养阴性 不明原因的脓尿和（或）血尿 有如下情