事故伤害报告表、工伤认定申请表(WH).docVIP

事故伤害报告表 单 位 名 称 重庆美心（集团）有限公司 法定代表人或主要负责人姓名 夏明宪 单 位 性 质 有限责任公司 是否参加工伤保险 是 受伤职工参保时间 年 月 日 单 位 地 址 南坪白鹤路51号 经办人姓名 马玲 联系电话受伤职工姓名 受伤职工联系电话 身份证号码 参加工作时间 年 月 日 用 工 形 式 合同制 工 种 下料工 事故发生地点 门套线下料组现场 事故发生时间 2015年11 月19 日 伤 害 部 位 腰部 伤 害 程 度 扭伤 事故发生经过及结果 2015年11月19日上午11点左右，杨上文上班搬运木板时，突然右膝跪地，致腰部扭伤，伤后腰部疼痛难忍，站立不能，行走困难。在工友帮助下，送往长城医院就诊。 2015年11 月19 日 就诊医疗机构名称及初步诊断意见 首诊医疗机构名称：重庆市长城医院 初步诊断： 急性腰扭伤 处理意见：1、胸腰部正侧位未见明显异常，2、予以口服药物对症治疗，3、建议患者住院观察治疗。患者要求回家休息。4、建议患者休息一周后专家门诊复查。5、第一天患者疼痛难忍住院治疗。 2015年11 月19 日 单位处理意见 情况属实，同意申报工伤。 参保单位（章） 2015年11 月19 日 备 注 长城医院。住院号：061298. 注：参保职工发生工伤事故后一方面积极救治，另一方面应该向工伤保险经办机构申报。在3日之内分别向区劳动局社保科和区工伤生育保险中心报送本表。发生死亡事故或一次性负伤3人以上（含3人）的事故，应在24小时内报送。 工 伤 认 定 申 请 表 申 请 人： 重庆美心（集团）有限公司 受 伤 害 职 工： 杨上文 申请人与受伤害职工的关系： 用人单位 填表日期： 年 月 日  ? 职工姓名 杨上文 性别 男 出生日期 1972年 05 月25 日 身份证号码联系电话家庭地址 邮政编码 工作单位 重庆美心（集团）有限公司 联系电话 单位地址 南坪白鹤路51号 邮政编码 400060 职业、工种或工作岗位 下料工 参加工作　 时间 2015年5月18日 事故时间、地点及主要原因 2015年11月19日上午11点左右， 门套线下料组现场，搬木板时踩滑， 扭伤。 诊断时间 2015.11.19 受伤害部位 腰部 职业病名称 ? 接触职业病 危害岗位 ? 接触职业病 危害时间 ? 受伤害经过简述（可附页） 2015年11月19日上午11点左右，杨上文上班搬运木板时，突然右膝跪地，致腰部扭伤，伤后腰部疼痛难忍，站立不能，行走困难。在工友帮助下，送往长城医院就诊。 申请事项： ??情况属实，同意申报工伤。 受伤职工签字（盖手印）? 　　　　　　　　　　　　年　　 月　　 日 用人单位意见： ?情况属实，同意申报工伤。 经办人签字： （公章） 　　　　　　　　　　　　 　 年　 　月　　 日 社会保险 行政部门 审查资料 和受理意见 ? 经办人签字：? 年 　?月　　 日? 　　　　 负责人签字： 　　　　　 （公章） 年　　 月　　 日? ? 备注： ? （本表一式两份） 填表说明： 1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。 2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。 3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。 4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。 5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。 6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。 有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据： （一）职工死亡的，提交死亡证明； （二）在