居民健康档案 2课件整理.pptVIP

社区居民健康档案管理规范;索引;一、概述; 指居民身心健康（正常的健康状况、亚健康的疾病预防健康保护促进、非健康的疾病治疗等）过程的规范、科学记录。 是以居民个人健康为核心、贯穿整个生命过程、涵盖各种健康相关因素、实现信息多渠道动态收集、满足居民自身需要和健康管理的信息资源。以问题为导向的健康档案记录方式（problem oriented medical record ,POMR） ;; POMR已经成为世界上许国国家和地区建立居民健康档案的基本方法 POMR记录方法一般包括： 1、个体及家庭基本资料 2、健康问题目录 3、健康问题描述 4、健康问题进展及流程表等 社区卫生服务人员应按照既定格式要求认真填写 ;意义; ;建立居民健康档案的意义;二、有利于开展全科医疗服务 1.居民健康档案详细记录了个体和家庭的健康问题及相关危险因素，可以作为医生提供一体化??务的工具 2.居民健康档案详细记录了个体和家庭基础资料，便于健康检查结果的前后对比，有利于主动发现健康问题;3.由于建立的社区健康档案资料兼顾了社区群体和个人的健康，可以为制定社区卫生保健规划和合理利用卫生资源提供依据 4.系统、客观、准确的健康档案，可以为转诊、会诊服务提供参考资料;三、有利于为解决居民主要健康问题提供依据 建立居民健康档案是医生主动挖掘并掌握社区卫生问题和有效配置资源的最佳途径。 只有对社区居民疾病谱、死因谱等资料进行统计分析，才能全面了解社区居民的主要健康问题，制定出切实可行的卫生服务规范；只有利用社区内外一切可利用的卫生资源，才能提供系统性、协调性和连续性的卫生服务，把解决社区居民主要健康问题落到实处。;四、有利于为全科医学教学和科研提供信息资料 在我国发展社区卫生服务是解决普通居民健康问题有效途径，是人人享有卫生保健的基础。 卫生社区服务刚刚起步，建立规范化的居民健康档案可以为全科医学教育提供生动的教材内容，同时也为维护社区健康所进行的科研活动提供信息。 ;五、有利于为评价基层社区卫生服务质 量和技术水平提供依据 健康档案的完整性和科学性，可在一定程度上反映基层社区医生的工作质量和技术水平 ; 六、有利于为司法工作提供依据 健康档案的原始记录具有全面性、客观性和公正性，可以为解决医疗纠纷或某些司法问题提供客观的依据 ;对于决策管理部门 ——通过社区卫生服务获得居民健康信息，并及时进行健康评估，为决策管理部门完善社区健康保障体系提供理论依据。健康档案中反映出来的社区居民健康状况、危险因素，以及由其分析出来的卫生需求，是卫生管理机构制定区域卫生规划、卫生服务计划，进行卫生服务效果、效益评价的依据。;对于社区卫生服务机构 ——通过健康档案收集居民健康信息，为居民提供便捷、有效和连续性社区卫生服务，提高工作效率和资源利用效率。 1、用于实现基本功能： 健康档案中提供了社区内全人群不同时期的基线健康资料，保证了社区卫生服务医疗、预防、保健、康复、计划生育、健康教育六位一体功能的实现。 ;2、用于社区卫生诊断： 应用流行病学及医学统计学方法对健康档案中记载的卫生问题进行分析总结，并在此基础上制定社区卫生服务规划，实施后对其进行评价，至此一个建立在健康档案基础上的社区诊断完成。;3、用于预测需求： 连续完整的健康档案记录了社区居民疾病、健康状况，也记录了医疗、预防、保健等服务发生的点位，由此可以估计出社区居民对卫生服务的需求。;目前社区居民健康档案管理的不足;死档管理：多数单位都是档案建立起来就存在档案柜里，或录入计算机后就没有去管理 内容不完整，信息不连续 档案内容、形式和信息收集缺乏标准 不同的系统独立运行，重复采集信息，浪费资源 信息采集和利用方式单一，居民建档积极性不高 信息利用不充分;基本要求; 资料的科学性： 居民健康档案是一种医学信息资料，因而应具有可交流性，这就要求资料记录的规范化，各种图表、文字描述、单位使用等都要符合有关规定要求。; 资料的完整性： ①所建的健康档案一定要齐全,一份完整的社区卫生服务档案，应包括个人、家庭和社区三个部分； ②所记的内容必须完整，能反映病情、就医背景、病情变化，潜在的危险因素，问题的评价结果，处理计划等，并能从生物、心理、社会三个层次去记录。 ; 资料的连续性： 健康档案是以问题为导向的记录方式，把个人的健康问题进行分类记录，每次患病的资料可以累加，从而得到了资料的连续性，要保持资料的连续性，这就要求全科医师必须善于观察，勤于记录。 ; 资料的可用性： 居民健康档案记录了居民的完