口腔癌护理疑难病例讨论.pptVIP

护理疑难病例讨论 一、病人资料 姓 名 ：龚*喜 住院号：172107 性 别：女性 年 龄：71岁 入院时间： 2016.04.23 二、病史汇报： 患者因“口腔左侧溃烂伴肿痛半年余，伴出血1天 ”于2016年04月23日收入疼痛科。 入院体检：T：36.6℃，R：20次/分，P：98次/分，BP：101/60mmHg，张口受限Ⅲ度，口内恶臭，左侧口角、口腔左颊部等处见大片溃烂并有菜花状新生物，口内具体情况窥不清。左侧面部红肿、隆起，左面颊中部见火山口样溃疡，大小约15×15cm，渗脓。 二、病史汇报： 既往史：13年前曾因鼻咽癌在广州陆军总院治疗（具体不详），自诉治疗后定期复查均未见复发；5年前因子宫肌瘤在佛山市五行手术治疗；发现乙肝小三阳多年，无系统治疗。 三、诊断与诊疗计划 初步诊断：口腔高分化鳞状细胞癌伴感染 1、完善三大常规、隐血试验、凝血四项、肝功八项、肾功四项、电解质六项、空腹血糖、血脂四项、CRP、心肌酶四项、肌钙蛋白I测定、胸片、心电图等检查。 2、予头孢孟多酯钠、甲硝唑抗感染，胸腺五肽提高机体免疫力，裸花紫珠收敛止血，丁丙诺啡、曲马多、吗啡止痛，阿普唑仑改善睡眠等治疗 。 四、实验室检查： 日期\项目 C反应蛋白（mg/L） 白细胞（ 10e9/L） 中性粒细胞数（ 10e9/L） 血红蛋白（ g/L） 血小板 （10e9/L ） 血钾（mmol/L） 血钙（mmol/L） 总蛋白（ g/L） 白蛋白（ g/L） 23/4 H 194.9 H 16.8 H 15.3 L 75 H 482 L 3.10 2.35 L 52.2 L 25.9 28/4 H 134.8 H 26.8 H 24.7 L 79 H 496 LL 2.09 H 2.97 29/4 LL 2.44 H 3.13 30/4 H 164.4 HH 40.4 H 38.2 L 85 HH 617 LL 2.44 HH 3.56 1/5 LL 2.38 HH 3.60 五、辅助检查 日期\项目 广州达安临床病理 我院 左颌面部CT+增强 2015-09-09 （左颊部）高分化鳞状细胞癌。 2016-02-26 1、结合临床，考虑口腔癌并下颌骨、颈部淋巴结转移，左侧颌面、左侧翼内、翼外肌、舌根左侧、鼻咽及部分口咽左侧壁受侵犯累及； 2、考虑颅底骨质破坏； 3、考虑左侧上颌窦炎症。 五、辅助检查 日期\项目 胸部 X线 胸部CT 24/4 1、双肺感染并左下肺膨胀不全。 2、双上肺结节影，结合临床，不除外转移病变，建议胸部CT扫描。 3、右侧膈面局部膨隆及左侧膈面明显抬升，必要时上腹部CT扫描。 1/5 1、左肺上、下叶、右肺上下叶多发结节影，考虑转移瘤可能性大。 2、左肺下叶炎症，建议治疗后复查。 3、左腋窝多发淋巴结肿大。 4、主动脉、冠状动脉硬化。 5、左侧胸腔少量积液。 六、病程经过 23/4 患者存在吞咽障碍，指导进食技巧，床边备急救物品。遵医嘱予抗感染，提高机体免疫力，止血，止痛，改善睡眠，补钾等处理。 24/4 患者仍诉左侧面部疼痛难忍，伤口敷料较多渗液及少量陈旧渗血，仍有恶臭味，间有咳嗽、咳少量黄色粘痰，胃纳欠佳。继续予止痛，止咳、化痰，补钾、生理盐水漱口、更换伤口敷料等处理；指导家属给与营养食物，使用搅拌机搅烂食物方便进食。 六、病程经过 25/4 因患者面部创面极易出血，请普外科会诊指导日常换药。 28/4 患者诉无心悸、胸闷不适，继续予静滴补钾处理，并予降钙素肌注降钙处理 。 30/4 患者诉口腔有痰阻感，未能咳出。听诊双肺闻大气道呼气相痰鸣音。双肺未闻干湿罗音。请呼吸内科会诊，予雾化湿化改善气道通畅。左侧面部疼痛难忍，伤口敷料仍有渗液及少量陈旧渗血，恶臭味较前减轻。 六、病程经过 1/5 患者左侧面部疼痛可忍受，仍有咳嗽、咳少量黄色粘痰，胃纳欠佳，张口受限，口内恶臭较前减轻，左侧口角、口腔左颊部溃烂同前，口内具体情况窥不清。继续予化痰，雾化湿化改善气道通畅，补钾等处理。 2/5 患者家属要求出院。 护理重点/问题 目标 护理措施 效果评价 1、疼痛 ：与口腔左颊部溃烂感染及肿瘤扩散有关 。 疼痛减轻，不影响睡眠。每天睡眠时间达到6小时。 1、正确评估疼痛的程度，遵医嘱使用止痛药。2、指导分散注意力：看电视、听音乐、深呼吸。 3、与患者交流沟通，使其精神放松。 4、保持周围环境安静，清洁、整齐、安全，减少病人因周围环境而加重疼痛 5、保持室内光线轻柔，语言温和，以增强病人的舒适感 住院前七天疼痛减轻，夜间能安静入睡，睡眠时间可达4-5小时。之后疼痛未能控制，夜间睡眠时间约2-4小时。 七、护理 护理重点/问题 目标 护