一般核赔业务处理简易案件.pptVIP

一般核赔业务处理----简易案件处理 内容提要-----简易案件篇 简易案件简述 简易案件流程图 简易案件的系统操作及实务要点 简易案件的理算演示 什么样的案件可以进行简易处理？ 请思考： 简易案件是指单证齐全、出险事实清楚、保险责任认定明确，且给付在500元以内（含500元）的医疗险种案件。 重点介绍与主流程不一致的内容 简易案件简述 简易案件标准 险种标准：仅限于医疗险种 金额标准：500 元以下（含 500 元） 定性标准：事实清楚，单证齐全，责任明确 立案确认时系统将进行简易案件标准的校验 简易案件简述 简易案件流程图 报 案 立 案 审 核 审 批 结 案 简易 案件 简易案件流程是新旧系统的不同点，是单独的作业管理途径，其目的是保证简易案件的时效性 整案理赔时效：立案确认到结案确认的工作时间 理赔时效要求: 一般客户： 2 h 柜面客户： 0.5 h 实务要点 系统操作及实务要点 将简易案件转为非简易案件处理时，不能直接调整原始费用单证 系统自动根据预估金额和险种标准区分简易案件和非简易案件 人工判断定性标准，不符合条件的案件，通过点选案件标识按钮中的“普通案件”实现 实务要点 系统操作及实务要点 无“医疗单证调整 ” 按钮 无 “ 发起二核 ” 按钮 受益人分配 简易案件的受益人为被保险人本人，只需要进行领款人信息的记录和确认。 单证费用调整 因医疗单证费用调整导致预计给付金额超出简易案件的金额标准，将自动退到普通案件队列 备注信息 关注是否为柜面客户 实务要点 系统操作及实务要点 简易案件结论 医疗单证录入错误，需进行医疗单证调整 属简易案件，但需发起二核 定性标准不符合简易案件条件，但立案流程未调整“ 案件标识 ” 不通过原因 系统操作及实务要点 时效性 － 专人负责 － 按照顺序从共享队列选取任务 － 备注信息提醒 准确性 － 专人负责，无复核人 简易案件注意事项 实务要点 系统操作及实务要点 计算公式：（保险责任内费用金额—50元免赔额）*80 % 本案计算过程：【（500元—130元—1元）—50元】*80% =255.20元。 难点： 责任内费用 的认定 用药与本次出险的相关性 影像检查部位与本次出险的相关性 治疗部位与本次出险的相关性 责任内 部分责任 责任外 甲类 乙类 丙类 无自付 部分自付/ 有自付 全自付 公费 部分自费/ 有自费 自费 辛苦了 ！ 谢谢! * * * * * * * * 医疗险种不涉及合同终止,故无保单结算,合同处理等功能按钮; 简易案件事实清楚,材料齐全,责任认定明确,故无调查/呈报等相关的功能按钮.但应该注意的是,!.无“医疗单证调整”按钮。2，无“发起二核”按钮。 * * * * 分支机构应在权限许可的范围内,设立专人处理简易案件 * * * * * * * * 医疗险种不涉及合同终止,故无保单结算,合同处理等功能按钮; 简易案件事实清楚,材料齐全,责任认定明确,故无调查/呈报等相关的功能按钮.但应该注意的是,!.无“医疗单证调整”按钮。2，无“发起二核”按钮。 * * * * 分支机构应在权限许可的范围内,设立专人处理简易案件