领域专长教师证书申请表-辅仁大学师资培育中心.DOC

輔仁大學受理中等學校教師加註任教學科（領域專長）教師證書申請表 （本表各項填列資料及檢附證件如有虛偽不實者，願負法律之責任） 申請日期：　年　月　日 申請人姓名 簽名 蓋章 身分證號碼 出生年月日 照片黏貼處 最近三個月一吋半身脫帽正面相片一張全貼（另附三張以迴紋針夾於右上角，背面註明姓名及身份證號碼） 通訊地址 □□□ 聯絡電話 （ ） 行動電話 申請加註中等 學校類科別 □1.任教學科（領域）： 高級中等學校 科 國民中學 領域 專長 □ 2.職業群科： 群　　　　　 科 備 註 持中等特教合格證，未具中等學校合格教師證書者，不得加註中等學校教育類科別。 辦理轉類科合格教師證(中等學校、國民小學、幼稚園、特殊教育、中小學師資類科互轉)者不適用。 大學以上學歷 畢業學校 畢業學系所 修業起訖年月 證書年月字號 自年月 至年月 年月 字第 號 自年月 至年月 年月 字第 號 修習教育 專業課程 修習學校 修業起訖年月 證書年月字號 自 年 月至 年 月 年月 字第 號 過去登記或 檢定情形 科目別 證書年月字號 科目別 證書年月字號 年　　　月　 第　　　　號 年　　　月　 第　　　　號 年　　　月　 第　　　　號 年　　　月　 第　　　　號 檢附證件 □1.申請表乙份。 □2.最近3個月一吋半身脫帽正面相片4張（一張貼於申請表上）。 □3.身分證正、反面影本乙份（相片及登載資料務必清晰可辨識，不可塗改）。 □4.大學以上學歷畢業證書影本。（需加蓋核與正本無誤章） □5.中等學校教師證書影本。 □6.中等學校教師任教專門課程認定申請表影本(經系所主管及院長核章)，以及證明書及專門課程學分表影本（需加蓋核與正本無誤章）。 □7.歷年成績單正本乙份。 □8.中等學校教師教育專業學分證明書（或教育學程證明書）。（需加蓋核與正本無誤章） □9.非本校校友另附原就讀之師培大學（或原畢業大學且目前為師培大學）未有該任教專門課程之規劃等證明。 □10.在職證明書或離職證明書等相關資料（82年8月1日後取得教師證書免附）。 □11.回郵信封（A4格式信封，貼足30元普通掛號郵票並填妥收件人姓名及郵遞區號、地址）。 第3項至第10項（第7項除外）之影本以A4紙張影印，並請依序裝訂於申請表後逕寄本校師資培育中心（註明辦理加科登記）。 輔仁大學師資培育中心核章處 輔仁大學師資培育中心核章處 承 辦 人 員 主　　任 □通過 □不通過 （原因： ） ※ 雙線區域請勿填寫！ 收件編號： 收件日期：