病历常见问题解析讲稿.ppt

遵医嘱出院患者的出院前一天病程，建议以上级医师查房的形式书写：　 （1）上级医师姓名、职称。 　（2）患者一般情况。 　（3）对患者诊治过程和治疗效果的简单总结。 　（4）上级医师对患者出院的意见及相关指示。 （5）对患者出院后应注意事项和复诊要求。 六、日常病程记录 自动出院患者应有出院当天的病程记录，内容包括：患者病情、交代事项、上级医师意见及建议等内容。并应签署自动出院告知书（见模板） 六、日常病程记录 此外，常规： 病危患者-至少每天记录1次病程记录。尤其是签了《病危通知书》的。 病重患者-至少两天记录1次病程记录。尤其是签了《病重通知书》的。 普通患者-一般指三级护理、诊断明确、治疗顺利的住院患者，至少三天记录1次病程记录。 六、日常病程记录 使用血液（血液制品）的，要在输完后当天的病程中，记录输血（血液制品）的目的、品种、数量和有无输血反应等情况。 关于病情评估： 病情评估是指依据病史、查体、辅助检查资料等，对患者的心理、生理、社会、经济状况、病情严重程度、全身状况支持能力等做出综合评估，得出结论，用于指导患者的诊疗活动。 六、日常病程记录 每位患者都要求在首次病程、术前、手术后三天内、出院前及危重患者病情发生变化时给予病情评估。 由急诊直接进入手术室手术的急症病人，术前病情评估可以没有，但手术后三天内的必须有。 病情评估可采取经治医师以病程记录的形式书写，也不需要患方签字。 六、日常病程记录 七、转科记录 放在两个科室的病程中间。 在转科当天病程之后，上级医师查房同新入院病历，转科后48小时内二级医师查房、72小时内三级医师查房等。 七、转科记录 只要经治科室发生了改变，不管入科时间长短，都应有转科记录。术前在外科，术后直接入住重症医学科的患者，也需要写转科记录,反之也然。转出科室一般要在患者转出本科室之前，完成入院记录、首次病程记录及转出记录。但紧急情况时可转科后6小时内再补写。 转入科室医师，应在患者转入24小时内完成转入记录。 七、转科记录 八、术前、疑难、死亡病例讨论记录 规定：三级以上（包括三级）择期手术要写术前讨论，急诊手术不用。 术前、疑难、死亡病例讨论记录要写个人发言，至少要记录3个人的分析意见：管床医师、二级医师和三级医师（主持人），完了加上一句“其它人员无补充意见”。 死亡病例讨论记录在患者死亡一周内进行，对死者进行尸检的，在尸检报告出来一周内进行。 术前、疑难、死亡病例讨论记录都必须有主持人审签。 八、术前讨论记录、疑难、死亡病例讨论记录 介入诊断和治疗属于操作范畴，不属于手术。但其相关记录要求基本同手术。 介入诊断及治疗应按照卫生部《心血管疾病介入诊疗技术管理规范》、《外周血管介入诊疗技术管理规范》、《综合介入技术管理规范》、《神经血管介入诊疗技术管理规范》实施。 八、介入诊断及治疗 介入诊疗的病例，在病历书写中应注意以下事项： 1、要有术者在术前查看患者的相关记录。 2、对介入治疗的患者及进行介入诊断的高危患者应书写术前讨论记录。 3、术前签署知情同意书。 4、一次植入心脏血管支架在3个以上的介入手术，须有心脏外科的会诊意见。 5、按照手术记录的要求记录手术过程。 6、进行介入治疗性操作的病例，术后按照围手术期管理的要求书写病历。 7、介入手术中所使用的特殊医用器材的名称、型号、产地、期限等说明贴在手术记录的背面。 八、介入诊断和治疗 九、手术记录 一般为术后24小时内完成，危重患者即刻完成。 内容最基本要包含： 1、体位、消毒及铺巾，切口及长度。 举例：患者取平卧位，常规手术区皮肤消毒铺巾，行左侧经腹直肌切口，长约6cm。 2、探查情况、术中诊断及处置决定。 3、主要步骤。 4、缝合切口前引流放置情况。 5、标本送达情况。 九、手术记录 九、手术记录 6、术中、及手术结束时患者一般情况，麻醉情况表述。如：“手术过程顺利，麻醉满意”。 7、输血情况：出血量及输血指征、种类、数量、有无输血反应。 九、手术记录 * What is a Balance Sheet Statement of the total assets and liabilities of an organisation at a particular date, usually the last day of the accounting period Two formats, mathematically identical Just two