细菌性肝脓肿的诊断及治疗.docx

细菌性肝脓肿的诊断及治疗 黄石市爱康医院 湖北 黄石435000 细菌性肝脓肿是指由化脓性细菌侵入肝脏形成的肝内化脓性感染病灶。临床 上主要以寒战、高热、肝区疼痛、肝大和局部压痛为主要表现。全身性细菌感染， 特别是腹腔内感染时，细菌可侵入肝脏，如病人抵抗力弱，就可能发牛肝脓肿。 木病多见于势性，男女发病率之比约为2： lo近年来木病的性别差异已不明显， 这与女性胆道疾病的发病率较高有关。 关键词：肝脓肿细菌性诊断 中图分类号R657.3 文献标识码A 病因 肝脏由于接受肝动脉和门静脉的双重血液供应，并通过胆道丰富的血供 和单核■巨噬细胞系统强大的吞噬作用，可以杀灭入侵的细菌并阻止其牛长，因 而细菌性肝脓肿发牛率并不高。当人体抵抗力弱时，入侵的化脓性细菌可能会引 起肝脏感染而形成脓肿。引起细菌性肝脓肿最常见的致病菌在成人为大肠埃希杆 菌、变形杆菌、铜绿假单胞菌，在儿童为金黄色葡萄球菌和链球菌，而Friedlnder 肺炎杆菌等则次之。 临床表现 木病一般起病较急，由于肝脏血运丰富，一旦发生化脓性感染后，大量 毒素进入血液循环，可引起全身脓毒性反应。临床上常继发某种前驱性疾病（如 胆道蛔虫病）之后突发寒战、高热和肝区疼痛等。主要 临床表现如下: 寒战和高热 病人在发病初期骤感寒战，继而高热，发热多呈弛张型，体温在38°C?40°C, 最高可达41°C,寒热交替，伴大量出汗，脉率增快，一天数次，可反复发作。 肝区疼痛 炎症引起肝脏肿大，导致肝被膜急性膨胀，肝区出现持续性钝痛；疼痛 剧烈者常提示单发性脓肿；脓肿早期为持续性钝痛，后期常为锐性剧痛，随呼吸 加重者常提示肝膈顶部脓肿；有时疼痛可向右肩放射，左肝脓肿也可向左肩放射。 ?消化道症状 由于伴有全身性毒性反应及持续消耗，乏力、食欲减退、恶心和呕吐等 消化道症状较为常见。少数病人在短期内可表现为精神萎靡等较严重病态，也有 少数病人出现腹泻、腹胀或较顽固性的呃逆等症状。 ?体征 肝区压痛和肝大最为常见；右下胸部和肝区有叩击痛；有时出现右侧反 应性胸膜炎或胸腔积液；如脓肿位于肝表面，其相应部位的肋间皮肤表现为红肿、 饱满、触痛及可凹性水肿；如脓肿位于右下部,常见有右季肋部或右上腹部饱满， 甚至可见局限性隆起，常能触及肿大的肝脏或波动性肿块，并有明显的触痛和腹 肌紧张等；左肝脓肿吋，上述体征则局限在剑突下。晚期病人可出现腹腔积液。 继发于胆道梗阻的病人，可伴有黄疸。 检查 ?实验室检查 细菌性肝脓肿绝大多数都有白细胞数增高现象，总数可达(15?20) ×109/L或更高，中性白细胞多在90%以上，有核左移现象。病情较重时, 谷丙转氨酶、碱性磷酸酶多有升高，其至血清胆红素也出现增高。病程较长者, 可有贫血或低蛋白血症。肝脓肿穿刺液培养，常可培养出致病菌。 .其他辅助检查 X线检查X线检查可发现肝脏轮廓增大，如果脓肿位于右肝叶， 可观察到膈肌抬高、运动受限、肋膈角模糊或胸腔少量积液、右下肺炎症或肺不 张等。肝左叶的脓肿可出现胃贲门和胃小弯受压现象。如出现膈肌运动受限、肋 膈角消失、胸腔少量积液等情况吋，还要考虑到有无膈下脓肿存在。 超声波检查可发现脓肿部位有典型的液性冋声暗区或脓肿内液平 面。该检查除能有助于临床诊断外，还可以帮助了解脓腔的部位、大小及距体表 的深度，以便确定脓肿的最佳穿刺点和进针方向与深度，或者为手术引流提供入 路选择。 CT检查CT检查可发现脓肿的大小及形态，显示脓肿在肝脏中的 确切部位，为临床医师行脓肿穿刺及手术引流提供清晰、直观的影像资料。主要 表现为肝内低密度区，CT值略高于肝囊肿，边界多数不太清晰，有吋低密度区 内可出现块状影。注射造影剂后其外围增强明显，边界更加清处。增强扫描的典 型表现是脓肿壁的环状增强(靶征)，岀现“靶征”强力提示脓肿已形成。 MRI检查肝脓肿早期因水肿存在，故在MRI检查吋具有长T1和 T2的特点。 在T1加权像上表现为边界不清的低信号强度区，而在T2加权像上信号强度增高。 当脓肿形成后，则脓肿在T1加权像上为低信号区；脓肿壁系炎症肉芽结缔组织， 其信号强度也较低，但稍高于脓肿部；脓肿壁周围的炎症水肿肝组织形成稍低于 脓肿壁环状信号强度灶。在T2加权像上，脓肿和水肿的组织信号强度增高明显， 在其间存在稍低信号强度的环状脓肿壁。 诊断 在急性胆道感染和肠道炎症患者中，如突然发生脓毒性的寒战和高热, 并伴有肝脏肿大和肝区疼痛者，应想到有肝脓肿可能。如患者白细胞数明显增多, X线检查发现肝脏肿人，或有液平面可见，口右侧膈肌活动受限制者，对诊断更 有帮助；而B型超声检查作为首选的检查方法，其阳性诊断率可达96%以上。必 要时可在B型超声定位引导下或在肝区压痛最明显处，进行肝脓肿穿刺，以确定 诊断。 鉴别诊断 细菌性肝脓肿鉴别诊断较困难，