新技术新项目申请审批表.docVIP

PAGE PAGE 1 新技术新项目申请审批书 技术名称： 申请科室： 技术负责人： 申请时间： XX医院制  新技术新项目开展要求 1．在我院尚未开展，填补院内空白，符合知识产权要求，具有科学性、有效性、安全性、创新性和效益性； 2．符合国家法律、法规和卫生行政部门的有关规定； 3．依靠本单位技术力量和设施条件，在临床诊疗工作中能够完成； 4．引进的医学新技术项目，在引进单位的技术指导下，以本单位技术力量为主完成； 5．新技术、新项目实施负责人必须是科室业务骨干（中级职称以上），并在上级医疗机构中有过相应的专业进修或培训，有一定实践经验； 6．符合本专业发展方向，不能跨专业开展； 7. 符合医学伦理要求 8. 保护患者隐私，充分尊重患者的知情权和选择权，科研、新技术、新项目开展前需取得书面知情同意书。 项目名称 项目类别 1科研类 2新技术、新项目引进推广 3技术改良 4新药临床应用 5其他 技术层次 1国内先进、领先2省内先进、领先3潍坊市先进、领先4其他 拟开展方式 1独立完成 2上级医院指导完成 项目创新点 开展该项技术的必要性 （包括科室的总体业务量与该技术相关医疗需求等） 技术在国内外的应用和准入情况 （包括该项技术在国内外的应用时间、范围、例数及获得相关监督管理部门的准入情况） 一、新技术新项目基本情况 技 术 力 量 主要完成人员 姓名 职称 培训经历 协助完成人员 姓名 职称 姓名 职称 姓名 职称 设 备 设 施 已有设备设施 名 称 需添置设备设施 名 称 预计价格 医学伦理分析 医疗风险分析 应急处置预案 二、新技术新项目可行性论证 三、新技术新项目患者知情同意书模板 尊敬的患者： 您好！为更好的为您的治疗服务，我院开展了 技术项目，希望您能配合我们的治疗。为了确保本技术项目顺利进行并充分保障您的权益，在您同意参加之前，您需要清楚知道以下相关信息： 一、技术项目介绍 二、技术项目的优势 三、可能存在的风险 四、我们的处理办法 五、其他替代治疗方案及优缺点 1. 2. 六、患者知情同意签字 医生已充分向本人介绍了该技术项目的有关情况，也充分告知了本人享有的权利和应该履行的义务，并对本人询问的所有问题也给予了圆满的答复。本人自愿参选择该技术项目用于本人的医疗，并积极配合医生完成本项验证工作。 患者或代理人签名： 四、申请开展新技术新项目科室承诺 如获准该项新技术在本科室进行临床应用，本科室郑重承诺： 1、严格按照《高密市人民医院医疗技术管理办法》的有关规定，建立和完善技术应用的规章制度和操作规范，确保医疗质量和医疗安全。 2、注意病例资料的整理和分析，及时总结临床试用信息，按期接受评估。 3、如应用期间发生《高密市人民医院医疗技术管理办法》第二十条所规定情形的，立即暂停临床应用并上报医务科。 申请科室负责人签名： 年 月 日 医务科负责人签名： 公 章： 年 月 日 五、审批意见 医疗技术管理委员会意见： 公 章： 年 月 日 医学伦理委员会意见： 公 章： 年 月 日