【指南荟萃】肝脏疾病重要指南共识盘点.doc

【指南荟萃】2013年肝脏疾病重要指南/共识盘点 2014-08-12 09:33 2013年国内外胃肠病学相关学会及专家制订或更新了诸多指南及共识意见，涉及的领域包括胃轻瘫、慢性胃炎、胃食管反流病、贲门失弛缓症、便秘/腹泻、胰腺疾病、肝脏疾病、炎症性肠病、艰难梭状芽胞杆菌感染、胃肠肿瘤等。这些指南和共识的颁布，进一步规范了消化系统疾病的诊治，为临床工作的开展提供了极大的便利。我们将对其中的肝脏疾病部分热点指南及共识意见进行总结回顾。 丙型肝炎病毒感染 2013年12月欧洲肝脏病学会(European Association for the Study of the Liver，EASL)颁布了新版 《丙型肝炎病毒(hepatitis C virus，HCV)感染管理指南》(以下简称指南)，该指南是在EASL2011年HCV感染诊治指南基础上所做的修订，整合了最新的直接作用抗病毒药物(direct-acting antiviral drug，DAA)等进展，提出了抗病毒治疗方案选择应考虑当前药物研发进展等观点。 急性与慢性丙型肝炎的诊断方面较2011版指南更加简单明确:①抗HCV抗体是HCV感染的一线诊断方法;②对于可疑急性HCV感染或免疫功能不全的患者，初始诊断应纳入HCV RNA检测(需注意的是检测下限由原来的50IU/ml调整为15IU/ml);③HCV抗体阳性患者，应运用敏感的分子学方法检测HCV RNA;④HCV抗体阳性，而HCV RNA阴性的患者，应该在3个月后再次检测HCV RNA。治疗目标与终点:抗HCV治疗的目标是清除HCV病毒，终点是获得持续的病毒学应答(sustained virological response，SVR)，与之前不同的是新指南的检测时间定为停药后12周和24周，废弃了原来的停药后4周检测。 治疗前评估方面两版指南变化不大，不同的是新版指南提出基因1a/b亚型检测对于包含蛋白酶抑制剂的三联治疗有一定参考价值;IL28基因型检测并非丙型肝炎病毒治疗的先决条件。治疗的适应证与禁忌证方面，需要指出的是包含特拉普韦(telaprevir，TVR)/博赛泼维(boceprevir，BOC)的三联抗病毒疗法与标准方法比不良反应更多见，尤其是基线血清白蛋白35g/L，血小板低于100×109/L。 基因1型慢性HCV患者的抗病毒治疗方案:推荐聚乙二醇干扰素(pegylated interferon，Peg-IFN)/利巴韦林(ribavirin，RBV)与TVR或BOC的三联治疗作为目前的标准治疗方案，如有指标提示Peg-IFN/RBV二联治疗有较高取得SVR的患者或存在BOC和TVR治疗禁忌，可采用二联治疗。而基因2、3、4、5与6型慢性HCV患者的治疗与2011版指南相同。 治疗监测与应答指导治疗:①应用BOC的三联治疗中，HCVRNA载量应在治疗4周、8周、12周、24周及治疗结束时检测，若应用TVR则可略去8周的检测;②如果在12周时HCV RNA下降少于2log10U/ml或在第24周时仍能发现HCV RNA，所有基因型的丙型肝炎的二联治疗都应该停止;③如果在治疗后第12周时HCV RNA100IU/ml或在治疗后第24周时仍能发现HCV RNA，含有BOC的三联治疗也应该停止;④如果在治疗的第4或12周，HCV RNA1000IU/ml，含有TVR的三联治疗也应该停止;⑤接受二联治疗并出现快速病毒学应答、且基线病毒滴度较低的患者，基因型为1型的HCV患者应治疗24周，基因型为2型或3型的丙型肝炎患者应治疗16周;⑥基因型为2型或3型的丙型肝炎患者接受二联治疗，出现早期病毒学应答或迟发病毒学应答而未出现快速病毒学应答，有任何影响持续病毒学应答的不良征兆，都应该治疗48周;⑦基因型为1型的患者接受二联疗法，出现迟发病毒学应答，如果在第24周未能检测出HCVRNA，可以治疗72周。其他尚需注意的还有接受BOC/TVR为基础的三联治疗的患者，当开始出现明显贫血时，应首先减少利巴韦林剂量;在获得SVR患者的后续随访中除了对于HCVRNA载量检测、肝硬化患者并发症及肿瘤的监测外，需注意停药后可能出现的甲状腺功能减退。 Peg-IFN/RBV治疗后获非持续病毒学应答患者的再治疗:基因型为1型的HCV患者，应用Peg-IFN/RBV治疗后未能完全根除HCV时，应考虑应用包含蛋白酶抑制剂的三联疗法进行治疗;除了基因型为1型的HCV患者，之前应用不包含Peg-IFN(无论是否包含RBV)的治疗方案治疗无效时，可以再应用Peg-IFN/RBV治疗。重症肝病患者的治疗和特殊群体的HCV患者的治疗与2011版指南变化不大，在此不再赘述。 更多指南》》》 [EASL2014]EASL更新丙型肝炎诊疗指南推荐意见（附指南