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江阴职业技术学院红十字会 “大病”资助申请表 姓 名： 性 别： 系部班级： 班 主 任： 手机号码： 家庭电话： 申报日期： 年 月 日 编号： 申 报 须 知 资助申请表由江阴职业技术学院红十字会办公室印制并负责解释； “大病”是指白血病、恶性肿瘤（癌症）； 资助对象为学院在籍患“大病”的贫困学生； 所有申报资料由患病学生或其法定监护人负责填报，并保证所有资料的真实性和完整性； 本申报表的递交并不表明肯定获得资助； 院红十字会办公室负责所有申报资料的审核和建档工作； 得到资助的患者，其资助款的拨付由院红十字会负责协调； 对申报资料中出现的虚假、伪造或隐瞒等行为，一经发现，院红十字会将不予资助；如已获资助，将依法追索其所获得的全部资助款； 获得资助的患者或其监护人均有责任和义务为评审办公室提供必要的文字、照片、影像等资料，配合院红十字会的宣传和采访活动，并同意使用其照片、影像等资料。 我确认已经阅读和知悉了以上全部条款，并同意所有申报规定。 患者（监护人）签字： 年 月 日 申请资助登记表 姓 名 性 别 出生日期 家庭地址（邮编） 民 族 家庭人口数 家庭年总收入 病情诊断 （类型） 目前就诊医院 初期住院时间 年 月 日 至 年 月 日 医疗费用预算 家庭已支付 医保情况 已报销金额 系红十字会学生 分会小组意见 （请写详细） 系部领导签名（盖章）： 年 月 日 院红十字会 意见 签名（盖章）： 年 月 日 附件一：医疗情况简述 在治疗过程中的介绍：(请参考后面的附注说明,尽可能详细一些) 现在是否住院治疗? 什么时候确诊为什么病的？确诊医院是哪里？ 确诊后在哪家医院进行治疗？治疗的效果如何？ 治疗的花费情况如何？完成治疗还需要多少治疗费？ 家庭的经济情况如何？可以承担的医疗费用有多少？ 6. 是否有医疗保险？如有，具体报销情况如何？ 附件二：身份证明 申请人的身份证明（复印件）粘贴处： 申请人父母（或监护人）的身份证明（复印件）粘贴处： 附件三：病情诊断 确诊时的检查报告及最新医院诊断证明（复印件）粘贴处：