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大连市自主创新产品认定申请表 自主创新产品名称/型号 企业法人代码 企业法人代表 企业登记注册类型 企业名称（公章） 企业地址（含邮编） 联系人及联系方式 填表日期 大连市科学技术局 二○○八年 大连市自主创新产品认定申报材料目录 序 号 材 料 名 称 数 量 备 注 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 申 请 人 申请单位： 法定代表人： （公章） 年 月 日 所在地区科技管理部门意见 （公章） 年 月 日 一、自主创新产品主要情况 产品类别 技术领域 行业领域 属于现行《大连市集中采购目录》的序号及目录 上年度产品经济效益 产品销售量 产品销售收 入（万元） 产品投放市场时间 产品出口量 产品出口创汇 （万美元） 产品市场占有率 （同类产品排名位次） 国际市场： 全国市场： 省内市场： 产品主要用户 1、 2、 3、 产品功能及用途 项目来源 □国家计划 □部门计划 □省计划 □市计划 □自行开发 技术来源（1） □国外技术 □国内高校、科研院所技术 □自有技术 技术来源（2） □863计划项目 □攻关计划项目 □高技术研究项目 □创新基金项目 □火炬计划项目 □星火计划项目 □其它 产品开发形 式 □合作开发 □独立开发 □引进消化吸收 □其它 技术权益 □本单位独立开发，拥有技术全部所有权 □本单位与外单位合作开发，联合拥有技术所有权 □本单位与外单位合作开发，本单位拥有技术全部所有权 □由外单位技术转让，本单位拥有技术全部所有权 □由外单位技术许可，本单位拥有技术使用权，但无所有权 □本单位与技术所有者或持有者协议合作生产 □其它 关于技术权益的简要说明： 技术 创新 水平 知识产权 □拥有自主知识产权 □掌握核心技术 □突破关键技术 创新性 □首创 □重大改进 □替代进口 先进性 □国际领先 □国际先进 □国内领先 □国内先进 成熟度 □产品样机（样品） □小批量生产 □批量（规模）生产 鉴定日期 组织鉴定单位 产品采标 情 况 □国际标准 □国外先进标准 □国家标准 □部颁标准 □企业标准 产品具体执行标准： 知识产权拥有情况（包括专利、著作权等知识产权，并含申报国际专利情况） 类别 名称 批准时间 批准号 产品获得 奖励情况 关于技术创新水平的简要说明 产品主要技术性能指标 产品测试结果说明 二、申报单位基本情况 企业状况 企 业 经 济 类 型 （含股比构成） 高新技术企业认定 情 况 □国家重点高企 □省高企 □市高企 企业进入高新区情况 □是 □否 上年度企业经济效益情况 企业总资产 （万元） 企业销售收入（万元） 企业上缴税额（万元） 企业净利润（万元） 企业研发投入（万元） 研发投入占销售收入的比重 通过质量标准认证情况 企业拥有自主知识产权情况 企业法人代表承诺：特此声明在此申报表中所填内容及附件均属实。若出现问题，本单位愿承担一切责任。 签名： 日期： 盖章： 三、专家评审意见 专家评审组组长： 年 月 日 专家评审组名单 序号 专家姓名 工作单位 职称职务 从事专业 签名 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10