入会申请书-南投医师公会.DOCVIP

入 會 申 請 書 茲遵照醫師法第九條、醫師公會會籍登記規則暨 貴會章程之規定，申請加入 貴會為會員，誠謹遵 守醫師法暨 貴會中一切章程、細則、義務、決議等，如有違背所定規例公約或有不法行為，願受處 分，絕無異議，檢具各項證件，敬希 鑒核准予入會。 會員基本 資料 姓名 中文 出 生 年 月 日 民 國 年 月 日 姓別 英文 身份證統一編號 出生地 學歷 醫 學 院 校 名 稱 證 書 字 號 發 證 日 期 ( ) 字第 號 年 月 日 戶籍地址 聯 絡 方 式 通訊地址 電話 ( ) e - m a i l 傳真 ( ) 是否同意刊登於公會出版品 □ 是 □ 否 手機 ( ) 執 業 資 料 考試院證書號碼 台 檢 醫 ( ) 專 高 字第 號 發證日期 年 月 日 醫師證書號碼 醫 字 第 號 發證日期 年 月 日 專科醫師資格 專 科 名 稱 證 書 字 號 發 證 日 期 科 醫字第 號 年 月 日 科 醫字第 號 年 月 日 科 醫字第 號 年 月 日 執 診 業 醫 院 所 名 稱 負責醫師 (蓋章) 地 址 電 話 ( ) 執 業 科 別 職務 (請打ˇ) 負責醫師 傳 真 ( ) 科 服務醫師 貼 相 片 處 應繳驗證件 一、畢業證書及四吋照相本(或影本)二張。 二、醫師證書及四吋照相本(或影本)二張。 三、 考試院醫師及格證書及四吋照相本(或影本)二張。 四、本人二吋半身相片三張。 五、原屬醫師公會退會證明書一份。 六、國民身份證及正反面影本一份。 七、醫師公約一份。 八、專科醫師證書及四吋照相本(或影本)二張。 九、服務醫師附醫院服務證明(負責醫師蓋章者免附)。 申請人 簽章 中 華 民 國 年 月 日 南 投 縣 醫 師 公 會 公 鑒 受 理 民 國 年 月 日 審查意見 發 證 記 錄 發給會員證書號碼： 投縣醫會證字第 號 日 期 年 月 日 發給會員證書書號碼： 投縣醫會證字第 號 日 期 年 月 日 中華民國醫師公會全國聯合會印發