社区护理第二章社区常用工作方法.pptVIP

社区健康档案(residents health record)是记录与社区居民健康有关的系统性文件资料,包括以问题为导向的记录(如病史记录、健康检查记录等)以及与健康有关的各种资料记录。 是社区医护人员掌握社区个人、家庭及社区健康状况的基本工具,有利于为居民提供连续性、综合性的保健服务。 一、建立社区健康档案的目的与意义 （一）掌握居民的基本情况和健康现状 （二）利于开展社区医疗预防保健服务 （三）为评价社区卫生服务提供依据 （四）利于社区医护人员能力提升 二、社区健康档案的类别及基本内容 （一）个人健康档案 封面 封二 个人健康问题记录：基本资料、健康问题目录、问题描述及问题进展记录（SOAP：主观资料-客观资料-评估-计划）、病情流程表 周期性健康检查记录 其他相关记录 二、建立社区健康档案的类别及基本内容 （一）个人健康档案 表2-2 个人健康档案封二 1.血型:ABO 血型:A□ B□ O□ AB□ Rh 血型: Rh(-)□ Rh(+)□ 2.药物过敏史 3.月经史、生育史 4.计划生育手术史 5.免疫接种史 6.特殊病史 7.特殊职业史 8.其他 （二）家庭健康档案 封面 家庭基本情况资料 家庭评估资料：家庭结构、生活周期、家庭功能、家庭资源等。 家庭主要健康问题目录 家庭成员 二、社区健康档案的类别及基本内容 （三）社区健康档案 社区基本资料 社区卫生服务资源 社区卫生服务状况 社区居民健康状况：人口学资料、患病死亡资料 二、社区健康档案的类别及基本内容 三、社区居民健康档案的管理 （一）健康档案的建立 1.建档方式：个别建档、普遍建档、社区建档 2.健康档案的归档：归档范围、归档要求、归档时间、归档份数 （二）健康档案使用管理 （三）健康档案的信息化管理 总结 第一节 护理程序 第二节 社区健康教育 第三节 社区健康档案 谢谢！ 第二章 社区健康常用工作方法 学习目标 1.了解社常用工作方法。 2.熟悉常用健康教育方法。 3.掌握护理程序定义、步骤及内容。 4.掌握社区健康教育定义及工作程序。 5.掌握个人、家庭及社区健康档案的管理。 主要内容 第一节 护理程序 第二节 社区健康教育 第三节 社区健康档案 第一节 护理程序 护理程序(nursing process)是现代护理的核心,是以恢复或增进护理对象健康为目标,系统地为护理对象确认、解决健康问题的科学工作方法。护理程序是综合的、动态的、具有决策和反馈功能的实践过程,主要步骤包括评估、诊断、计划、实施和评价。 一、个人、家庭、社区健康的护理评估 （一）收集资料 1.社区护理评估 常用方法：社区实地考察、访谈、团体会议、查阅文献、社会调查等 评估内容：地理环境特征、社区人口特征、社会系统 2.家庭评估 3.个人评估 （二）整理和分析资料 1.分类 2.概括 3.结论 资料分析整理的原则：去粗取精,去伪存真;立足于护理,确定的问题和诊断应是护理可解决或干预的问题。 一、个人、家庭、社区健康的护理评估 （一）护理诊断分类 健康性护理诊断、现存性护理诊断、潜在的护理诊断。 （二）护理诊断的陈述 三段式陈述：PSE方式，如“床上活动障碍 不能独立改变体位，与脑梗死恢复期强度和耐力降低有关”。 二段式陈述：PE或SE方式，如“有误吸的危险 与咳嗽反射减弱有关”。 一段式陈述：P方式，如“母乳喂养有效”。 二、个人、家庭、社区健康的护理诊断/问题 （三）确定护理诊断 护理诊断必须符合以下标准： 1.能够反应护理对象目前的健康问题。 2.与护理对象健康需求有关的各种因素均应考虑。 3.每个诊断合乎逻辑且确切。 4.诊断必须是根据现在取得的各项资料作出。 二、个人、家庭、社区健康的护理诊断/问题 三、个人、家庭、社区健康的护理计划 （一）确定社区护理诊断的优先顺序 1.社区健康问题对社区服务对象的危害程度 2.马斯洛的人类基本需要层次论 3.资源条件及实施所需时间 4.社区健康问题对社区服务对象的影响程度及范围 5.充分考虑社区服务对象的需求 （二）制定护理目标 1.目标表示的是终点,而非过程。 2.应以服务对象为中心,要求明确而具体,符合可实现、可测量、有时限性等原则。 3.护理诊断可制定多个护理目标。 4.长期目标和短期目标,二者可结合应用。 三、个人、家庭、社区健康的护理计划 三、个人、家庭、社区健康的护理计划 （三）制定护理干预措施 1.制定护理计划应按“5W”“1H”原则 2.常用的护理干预措施 评估性措施：如对糖尿病患者进行饮食健康教育时，先评估患者知识掌握情况 教育性措施：如社区护士进行母乳喂养的指导 预防、治疗、康复性措施：如社区护士为偏瘫患者进行功能康复训练指导