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东莞市物业服务收费突破政府指导价申请表 申请单位基本情况 单位名称 （盖章） 地址 邮编 法人 办公电话 手机 联系人 办公电话 手机 邮箱地址 组织机构代码 申请 标准 物业类型 申请标准(元／平方米·月) 住宅(无电梯) 住宅(有电梯) 申请 项目 基本 情况 小区名称 交付使用时间 负责人 地址 联系电话 邮编 占 地 面 积 （平方米） 建筑用地面积 绿化面积 道路面积 其他 建 筑 面 积 （平方米） 住宅面积 办公楼面积 商铺面积 其他 容积率 绿地率(%) 建筑密度(%) 开始发售时间 住宅 物业 情况 物业类型 数量（户） 面积 (平方米) 范围 (具体栋号) 住宅(无电梯) 住宅(有电梯) 车位 车库 情况 物业类型 数量（个） 面积（平方米） 露天车位 室内车位 配套设施 项目情况 配套设施1： 所有权： 配套设施2： 所有权： 配套设施3： 所有权： 拟定服务管理人员数量(人) 人均管理建筑面积（=建筑面积÷服务人员数) 电梯数量(部) 电梯部均服务面积（=电梯物业建筑面积÷电梯数） 24小时值守出入口数量(个) 出入口数量与管理面积比例（=入口数量÷建筑面积） 配套设施 建筑面积 (平方米) 配套设施面积与面积的比例（=配套设施建筑面积÷建筑面积） 物业服务 内容和要求 （可参照我市住宅物业管理服务等级标参考标准或物业服务招标文件中有关物业服务内容填写） 申请 材料 □《东莞市物业服务定价成本监审表》 □营业执照、组织机构代码证复印件 □物业服务合同复印件（需先到房管部门对合同进行备案，收费标准试行到期需核定正式标准的提供） □物业服务合同复印件、业主意见征询情况和业主意见信息汇总表（收费标准试行到期需核定正式标准的提供） 填表 说明 1.申报的“住宅”物业类型，不包括别墅（即地面建筑层数在3层（含）以下的低层住宅）。 2.“24小时值守出入口数量”：指物业小区内需投入物业成本（如服务人员或智能监控设施设备）进行值守的出入口数量。 3.“配套设施项目”：指物业小区内设置的网球场、游泳池、健身房、阅览室、活动室等硬件配套设施设备；“所有权”：如开发商、全体业主等。 4. 本表双面打印，一式一份。