上海市院内感染质控中心2016年下半年督查方案.docxVIP

上海市院内感染质控中心2016年下半年督查方案 　 医院名称： 　 　 督查日期： 编号 项目 内容 分值 评估方法 扣分标准 得分及扣分依据 一 医院感染管理组织架构 组建医院感染管理的院科三级网络：100张以上床位的医院应设立医院感染管理委员会及独立的医院感染管理科 2 查阅成立院感管理委员会和院感管理科成立文件 无成立文件扣2分 　 科室或部门应设置医院感染管理小组，并制定完善的岗位职责 1 管理小组应由部门负责人、护士长、兼职感控护士等组成，并实行院科两级管理制度，职责明确 未成立管理小组，扣1分；人员未及时更新或职责不明确扣0.5分 　 医院感染管理人员配置：每250张床位配备1名专职人员；部门负责人应副高级职称以上 2 查看医院相关证明材料 人员不足扣2分，部门负责人职称不符合要求扣1分 　 制定医院感染管理的各项规章制度和标准操作规程（SOP） 2 查阅相关规章制度和SOP 无制度和SOP扣2分；制度不全或未及时更新扣1分； 　 二 会议及培训 医院感染管理委员会会议：每年至少2次 2 查阅院感管理委员会会议记录，包括出席人数、主任委员出席、持续质量改进内容等 无记录扣2分；每缺一项扣0.5分，扣完为止 　 近5年新进的医院感染专职人员和重点部门（内镜、口腔、血透、手术室等）的负责人和护士长应至少参加一次质控中心举办的医院感染岗前培训 1 查看培训证书 每缺一份培训证书扣0.5分，扣完为止 各级各类人员进行医院感染相关培训：全院医务人员、工勤人员、新职工、进修生、 2 查阅各类培训及考核记录 每缺一份培训考核及记录，扣0.5分，扣完为止 　 三 手卫生 制定手卫生管理制度和SOP 2 查阅资料：手卫生管理制度和SOP 无管理制度和SOP扣2分 　 手卫生手消毒设备：重点部门应配备非手触式水龙头、皂液、干手设备或物品及速干手消毒剂 2 查看全院手卫生设备、设施和速干手消毒剂等配备情况 不符合要求或配备但不可用每项扣1分，扣完为止 　 手卫生依从性监测：医院按要求开展皂液、快速手消毒液耗量监测和手卫生依从性监测 2 查阅资料：皂液和快速手消毒液耗量监测上报情况、手卫生依从性监测上报资料 未开展监测，每项扣2分；监测但未及时上报每项扣1分 　 手卫生相关知识培训：各类人员每年应至少一次手卫生培训并知晓WHO 5个手卫生指征和六步洗手法 2 现场抽查重点部门5名医务人员手卫生执行情况和各手卫生知晓情况 不符合要求每人扣0.5分扣完为止 　 四 环境清洁消毒 根据医院管理办法与医疗机构消毒技术规范的要求医院重点科室（ICU、手术室、供应室、口腔科、血液透析、胃镜室、新生儿室、产房、感染性疾病科）制定相应的感染预防消毒隔离规章制度 2 查阅医院感染管理科消毒隔离制度或环境清洁消毒SOP 无制度扣2分，制度不健全或不科学扣1分 　 2 随机询问重点科室医护人员对环境消毒措施的认知度 回答不出扣2分，回答不全扣1分 　 重点部门的清洁用具如重复使用应分区域使用，用后统一清洗消毒，干燥备用（不可自然晾干） 2 现场查看重点部门的环境及物表清洁抹布拖把处理方法 发现一处不符合规范，扣1分，扣完为止 　 加强对重点部门工勤人员的环境清洁消毒培训，保障环境清洁效果 2 现场查看工勤人员进行消毒液配制及环境清洁消毒 发现一次不符合要求，扣0.5分，扣完为止 　 五 医务人员血源性病原体职业暴露 制定完善的医务人员血源性病原体职业暴露相关的管理规范或标准操作流程 2 查看是否有完善的医务人员职业暴露相关的管理规范或标准操作流程及防护措施 无标准或SOP，扣2分；标准不完善或内容空洞，扣0.5分 　 对医务人员进行血源性病原体职业暴露的相关培训并及时进行锐器伤网络直报 2 查看近一年内医院内培训记录及网络直报 无相关培训，扣1分，有培训但记录不详细扣0.5分；未进行网络直报扣1分 锐器伤高危部门配备安全型锐器预防锐器伤 2 查看医院购进申请及科室领用记录，重点部门如急诊、感染科、ICU、消化科等应配备安全型的采血装置、安全输注工具及无针连接系统（如血气采血针，防针刺伤型输注工具等） 未配备扣2分，配备但领用少每个部门扣0.5分，扣完为止 　 六 医院感染相关监测 按照质控中心要求开展相关的医院感染监测 4 查看相关原始监测数据 每发现1项未按照质控中心要求开展相关监测，则扣1分，扣完为止 　 定期对监测数据进行统计分析并反馈 4 查看监测数据的统计分析及反馈记录 每发现1项未进行反馈，扣1分；每发现1项监测反馈数据存在错误，扣0.5分；扣完为止 　 七 抗菌药物临床合理应用 有抗菌药物合理使用管理制度，设立抗菌药物管理领导小组、工作小组、专家委员会，组成合理。有主管部门与相关部门共同监管的协作机制，各部门职责分工明确。 2 查看医院相关抗菌