产业废弃物管理票交付等状况报告书-下关.DOCVIP

記入例様式第三号（第八条の二十七関係） 記入例 産業廃棄物管理票交付等状況報告書（平成２７年度） 平成２７年 ○ 月 ○ 日 下関市長　　　　　　　殿 報告者 産業廃棄物の種類及び委託先ごとに記入単位を「トン」で記入「立法メートル」で管理している場合は換算表を参考に換算して記入住　　所　山口県下関市▲▲ 産業廃棄物の種類及び委託先ごとに記入 単位を「トン」で記入 「立法メートル」で管理している場合は換算表を参考に換算して記入 氏　　名　●●●●　株式会社　　代表取締役　下関　太郎 日本産業分類の中分類を記入（法人にあっては名称及び代表者の氏名） 日本産業分類の 中分類を記入 電話番号　○○○－○○○－○○○○ 廃棄物処理及び清掃に関する法律第12条の３第７項の規定に基づき、平成２６年度の産業廃棄物管理票に関する報告書を提出します。 事業場の名称 　●●●●　株式会社　■■営業所 業　種 　総合工事業 事業場の所在地 　山口県下関市▲▲町一丁目１番１号 電話番号　△△△－△△△－△△△△ 番 号 産業廃棄物の 種類 排出量(t) 管理票の 交付枚数 運搬受託者の許可番号 運搬受託者の 氏名又は名称 運搬先の住所 処分受託者の許可番号 処分受託者の 氏名又は名称 処分場所の住所 １ 木くず １００ １０ ×××××× Ａ建設　株式会社 下関市○○町1-1 ××××××× Ｂ工業　株式会社 ２ 木くず ５０ ５ ×××××× 有限会社　Ｃ商事 同上 同上 同上 ３ 木くず ２０ ２ 同上 同上 下関市□□町1-5 ××××××× 株式会社　Ｄ産業 ４ 建設混合廃棄物 １００ ３０ ×××××× 株式会社　Ｅ建設 山口県山口市○○町1 ××××××× Ｆ産業　株式会社 運搬先の住所と同じ場合は記入不要 運搬先の住所と同じ場合は記入不要 備考 １　この報告書は前年４月１日から３月31日までに交付した産業廃棄物管理票について６月30日までに提出すること。 ２　同一の都道府県（政令市）の区域内に、設置が短期間であり、又は所在地が一定しない事業場が２以上ある場合には、これらの事業場を１事業場としてまとめた上で提出すること。 ３　産業廃棄物の種類及び委託先ごとに記入すること。 ４　業種には日本標準産業分類の中分類を記入すること。 ５　運搬又は処分を委託した産業廃棄物に石綿含有産業廃棄物が含まれる場合は、「産業廃棄物の種類」の欄にその旨を記載するとともに、各事項について石綿含有産業廃棄物に係るものを明らかにすること。 ６　処分場所の住所は運搬先の住所と同じである場合に記入する必要はないこと。 ７　区間を区切って運搬を委託した場合又は受託者が再委託を行った場合には、区間ごとの運搬受託者又は再受託者についてもすべて記入すること。 （日本工業規格　Ａ列４番） 別紙（参考様式） 別紙の総数と当該別紙番号を記入許可番号については下６桁のみ記入石綿含有産業廃棄物は別に記入 別紙の総数と当該別紙番号を記入 許可番号については下６桁のみ記入 石綿含有産業廃棄物は別に記入 報告年度 平成２７年度 事業場の名称 ●●●●　株式会社　■■営業所 別紙番号 １／１ 番 号 産業廃棄物の 種類 排出量(t) 管理票の 交付枚数 運搬受託者の許可番号 運搬受託者の 氏名又は名称 運搬先の住所 処分受託者の許可番号 処分受託者の 氏名又は名称 処分場所の住所 ５ がれき類 １０ ２ ×××××× Ｇ運輸　株式会社 福岡県○○市○○１－１ ××××××× Ｈ工業　株式会社 ６ がれき類 （石綿含有産業廃棄物） ２ １ 同上 同上 同上 同上 同上 ７ 廃プラスチック １０ ５ ×××××× Ｉ建設　株式会社 下関市○○町１－２ 区間委託の場合、積替え保管場所の住所を記入 区間委託の場合、積替え保管場所の住所を記入 ×××××× 株式会社　Ｊ建設 山口県○○市○○1-2 ××××××× Ｋ環境　株式会社 ８ 金属くず １ ５ ×××××× Ｌ産業　株式会社 下関市○○町２－２ ××××××× Ｍリサイクル㈱ ９ 廃酸（強廃酸） ０．５ 区間委託の場合、上段に第一区分、下段に第2区分を委託した業者を記入１０ 区間委託の場合、上段に第一区分、下段に第2区分を委託した業者を記入 ×××××× Ｎ環境　株式会社 下関市○○町３－３ ××××××× Ｏ施設　株式会社 10 廃酸 （特定有害産業廃棄物） ０．５ １０ 同上 同上 同上 同上 同上 11 汚泥 （特定有害産業廃棄物） １ ２０ 同上 同上 同上 同上 同上 12 廃電機機械器具 （蛍光灯） ２ ３０ ×××××× Ｐ電機　株式会社 強廃酸（ｐＨ２．０以下）と廃酸（特定有害産業廃棄物）は別に記入特別管理産業廃棄物　記入例）①廃