产业废弃物管理票交付等状况报告书-札幌.DOCVIP

提出する年度を記載してください。様式第３号（第８条の２７関係）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（ 提出する年度を記載してください。 産業廃棄物管理票交付等状況報告書（平成○○年度） 記載不備等がありましたら御連絡させていただきますので、担当者の連絡先等を記載してください。平成○○年△△月 記載不備等がありましたら御連絡させていただきますので、担当者の連絡先等を記載してください。 札　幌　市　長　　殿 委託した運搬業者の札幌市の許可番号を記載してください。報告者　　　　○○ 委託した運搬業者の札幌市の許可番号を記載してください。 営業所、支店ごとにまとめて提出してください。住　所　　　　札幌市○○区○○条○○丁目○○番○○号 営業所、支店ごとにまとめて提出してください。 氏　名　　　　代表取締役　札幌　太郎 （法人にあっては本店?支店所在地、名称及び代表者の役職並びに氏名） 電話番号　　　011-000-0000 担当者 札幌　一郎　（所属）環境管理部　（連絡先℡）011-111-1111 日本標準産業分類を参考に業種を記載してください。廃棄物の処理及び清掃に関する法律第１２条の３第７項の規定に基づき、平成○○年度の産業廃棄物管理票に関する報告書を提出します。 日本標準産業分類を参考に業種を記載してください。 事業場の名称 ○○建設　札幌支店 業種 建設業 事業場の所在地 札幌市××区××条××丁目×番×号 電話番号　011-000-0000 番号 産業廃棄物の 種類 排出量 （ｔ） 管理票の 交付枚数 運搬受託者の 許可番号 運搬受託者の 氏名又は名称 運搬先の住所 処分受託者の 許可番号 処分受託者の 氏名又は名称 処分場所の住所 １ 10 05100****** 05120****** 運搬先と同じ場合は 運搬先と同じ場合は記載不要 ２ 廃プラスチック類 同じ種類でも運搬 同じ種類でも運搬受託者、処分受託者が異なる場合は分けて記載してください。 5t 1 05100****** ××企業㈱ 函館市○○町○番地 05320****** ××企業㈱ ３ 廃プラスチック類 20t 5 05100****** △△運輸㈱ 小樽市○○町○番地 05320****** ××企業㈱ ４ 燃え殻 5t 1 05100****** ××企業㈱ 札幌市○○区○○番地 山口処理場 ５ 廃プラスチック類 0.5t 1 自己運搬 函館市○○町○番地 05120****** ××企業㈱ 市の処理施設の場合は記載 市の処理施設の場合は記載不要。 １ この報告書は、前年４月１日から３月３１日までに交付した産業廃棄物管理票について６月３０日までに提出すること。 ２ 同一の都道府県（政令市）の区域内に、設置が短期間であり、又は所在地が一定しない事業場が２以上ある場合には、これらの事業場を１事業場としてまとめた上で提出すること。 ３ 産業廃棄物の種類及び委託先ごとに記入すること。 自己運搬した場合は許可不要のため、記載不要。 自己運搬した場合は許可不要のため、記載不要。 ５ 運搬又は処分を委託した産業廃棄物に石綿含有産業廃棄物、水銀使用製品産業廃棄物又は水銀含有ばいじん等が含まれる場合は、「産業廃棄物の種類」の欄にその旨を記載するとともに、各事項について石綿含有産業廃棄物、水銀使用製品産業廃棄物又は水銀含有ばいじん等に係るものを明らかにすること。 ６ 処分場所の住所は、運搬先の住所と同じである場合には記入する必要はないこと。 ７ 区間を区切って運搬を委託した場合又は受託者が再委託を行った場合には、区間ごとの運搬受託者又は再受託者についてすべて記入すること。 ８ 排出量の単位を体積、容積又は個数でマニフェストを交付した場合は、別紙の換算表により、重量に換算し記載すること。 書ききれない場合は、第2面へ 書ききれない場合は、第2面へ。 積替え保管場所１区間目の運搬業者積替え保管が行われた 積替え保管場所 １区間目の運搬業者 積替え保管が行われた場合の記載方法です。 番号 産業廃棄物の 種類 排出量 （ｔ） 管理票の 交付枚数 運搬受託者の 許可番号 運搬受託者の 氏名又は名称 運搬先の住所 処分受託者の 許可番号 処分受託者の 氏名又は名称 処分場所の住所 ６ 廃プラスチック類 20t 5 05100****** △△運輸㈱ 小樽市○○町○番地 05320****** ××企業㈱ 函館市○○町○番地 05100****** ××運輸㈱ 函館市○○町○番地 混合廃棄物の場合の記載方法です 混合廃棄物の場合の記載方法です。 10t ２区間目の運搬業者 ２区間目の運搬業者 05100****** △△運輸㈱ 小樽市○○町○番地 05320****** ×