2017.6护理文件书写规范 ppt课件.pptVIP

护理文书书写规范 手术室：李雪梅2017.6.1重 庆 市潼南区 中 医 院 目录 一、现状及背景 二、基本规范 三、三个文书 的书写 现状 世界上人数最少的人服务着人数比例最大的人群(患者不满意而医护人少事多压力大) 现 状 人员素质的差异 护理学科的发展 医患矛盾的突出 背 景 卫生部关于加强医院临床护理工作的通知 （医卫政发 【 2010】 】 7 7 号） 《 中医病历书写规范 》 （国中医药医政发 【 【 2010 】 】 29 号） 《 卫生部关于在医疗机构推行表格式护理 文件的通知 》 （卫办医政发【 【 2010 】 卫生部关于印发《病历书写基本规范的通知》（卫医政发【 2010 】 11号） 中医病历 医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的有关资料，并进行 归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 原 则 客观、真实、准确、完整、及时、 规范，使用医学术语 基本规范 1、中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 2、 文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 基本规范 3、蓝黑，碳素墨水，需复印的可以使用蓝或 黑色油水的圆珠笔。 4、错字： 双线 划在错字上保留原记录清楚、 可辨，注明修改时间，修改人签名。不得刮、 粘、涂等掩盖或去除原来的字迹。 5、上级有审查修改下