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第六章　护理管理与质量持续改进 一、确立护理管理组织体系 评 审 标 准 评 价 要 点 6.1.1 院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位。 6.1.1.1有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理。订做 护理 【C】 1.有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，定期专题研究护理管理工作（会议记录），实施目标管理。院科两级管理委员会 2.按照标准配置各层次护理管理岗位和人员，岗位职责明确。护士长、护士 【B】符合“C”，并 落实岗位职责和管理目标，对各层次护理管理者有考核。护士长工作手册 【A】符合“B”，并 护理管理体系惯性有效运行。 6.1.2 建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，明确临床护理内涵及工作规范，对患者提供全面、全程、专业、人性化的护理服务 6.1.2.1建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，明确临床护理内涵及工作规范。 【C】 1.建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，有工作方案与具体措施。责任护士 　护理 2.护士知晓本部门、本岗位的职责要求。 3.有统一管理的护士分级管理档案。 【B】符合“C”，并 1.有责任制整体护理工作规范明示，并有效执行。 2.科室能定期自查、分析、整改。 3.职能部门履行监管职责，有定期监管检查的结果反馈和整改意见。 【A】符合“B”，并 1.有事实证明落实“护士岗位责任制与责任制整体护理工作”取得成效。 2.对存在问题与缺陷的持续改进有成效。 6.1.3 实行护理目标管理责任制、岗位职责明确，落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。 6.1.3.1实行护理目标管理责任制、岗位职责明确。 相关人员知晓 护理 【C】 1.有全院护理管理目标及各项护理标准并实施。科室制定，符合现行法律法规 2.相关人员知晓上述内容并履行职责。 【B】符合“C”，并 科护士长负责落实本科护理管理目标及并按标准实施护理管理。 【A】符合“B”，并 护理部对科室护理管理目标、护理质量执行有定期的检查、评价、分析、反馈，有整改具体措施，对护理管理目标及各项护理标准落实中存在问题与缺陷有追踪和持续改进效果评价。 6.1.3.2落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。 培训、考核 相关护士掌握 护理 【C】 1.有护理常规和操作规范并及时修订。 2.对护理核心制度（分级护理、查对、交接班等制度）和岗位职责有培训、考核。 3.相关护士掌握上述内容并执行。 【B】符合“C”，并 　 1.科室对护理常规、操作规程、护理核心制度落实情况有自查、分析、反馈及整改。2.护理部履行监管职责，有定期检查、分析、反馈，有改进措施。 　 【A】符合“B”，并 　 1.护理常规、操作规程、护理核心制度落实到位。 　 2.对存在问题与缺陷持续改进有成效。 二、护理人力资源管理 评 审 标 准 评 价 要 点 6.2.1 有护士管理规定、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准，同工同酬。 6.2.1.1有护士管理规定，对各项护理工作有统一、明确的岗位职责和工作标准，有考评和监督。 考核 护理 【C】 1.有适合医院实际情况的护士管理规定、岗位职责和工作标准，有新护士录用办法。护理部制定 2.各护理岗位人员符合相关岗位职责和工作标准的要求（考核）。 【B】符合“C”，并 1.落实聘用护士同工同酬规定，能够获得相同的奖金报酬、享有相同的排班补休，职称职务晋升、进修学习、评优等待遇。绩效方案 2.职能部门定期对护士的工作进行绩效考核，包括工作数量、工作质量等内容。 【A】符合“B”，并 对护士管理工作有追踪和评价，持续改进有成效。 6.2.1.2.对各级护士资质进行严格审核。 相关人员知晓 护理 【C】 1.有各级护士资质审核规定与程序，并执行。 2.相关人员知晓资质审核规定与履职要求。 【B】符合“C”，并 1.相关人员符合相关执业资质的要求。 2 职能部门监管并执行（考核表）。 【A】符合“B”，并 　 对护士资质审核管理中存在的问题与缺陷，有追踪和评价，改进有成效。无问题，不做 6.2.2 以临床护理工作量为基础，根据收住患者特点、护理等级、床位使用率对人力资源实行弹性调配。 6.2.2.1根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，合理配置人力资源。 放弃 【C】 根据护理工作量、患者病情和床位使用率，合理配置护理人力，可达到以下标准： （1）临床一线护士占全院护士总数的比例≥95%。 （2）全院病区护士与实际开放床位比不低于0.4:1。 【B】符合“C”，并 医院对科室应基于病人危重程度及护理工作量来配置护士人数。 【A】符合“B”，