特别管理産业廃弃物管理责任者设置.DOC

eq \o\ad(特別管理産業廃棄物,　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)特別管理産業廃棄物 管理責任者設置（変更）報告書 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日 　　　八 王 子 市 長　　殿 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所 　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　印 　　　（法人にあっては名称及び代表者の氏名） 　特別管理産業廃棄物管理責任者を設置（変更）したので、次のとおり報告します。 eq \o\ad(事業場の,　　　　　　　　　　　)事業場の eq \o\ad(名称、所在地,　　　　　　　　　　　)名称、所在地 eq \o\ad(及び業種,　　　　　　　　　　　)及び業種 名称 住所　〒 業種　　　　　　　　　　　　　　電話　　　（　　　） eq \o\ad(特別管理産業廃棄物,　　　　　　　　　　　)特別管理産業廃棄物 eq \o\ad(管理責任者の氏名,　　　　　　　　　　　)管理責任者の氏名 （フリガナ） 職名 氏名 eq \o\ad(特別管理産業廃棄物,　　　　　　　　　　　)特別管理産業廃棄物 eq \o\ad(管理責任者の資格,　　　　　　　　　　　)管理責任者の資格 １．講習会修了　（修了証番号　第　　　　　　　　　　　　号） ２．１以外の資格者　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 特別管理産業廃棄物管理責任者の設置又は変更の年月日及びその事由（初めて設置する場合は「新規設置と記入」 （設置） 　　　　　年　　　月　　　日 （事由） （工期）　　　　　年　　月　　日　～　　　年　　月　　日 eq \o\ad(特別管理産業廃棄物,　　　　　　　　　　　)特別管理産業廃棄物 の 種 類 eq \o\ad(*事務連絡欄,　　　　　　　　　　　)*事務連絡欄 eq \o\ad(（記入不要）,　　　　　　　　　　　)（記入不要） 　備考　　１．　特別管理産業廃棄物の種類は、できるだけ具体的に記入のこと。また、特定有害産業廃棄物の 場合は、その物質名も記入のこと。 ２．　講習会修了による資格の場合は、講習会修了証の写しを添付すること。 正副２部提出し?受付印押印後１部を保管のこと?なお?郵送する場合は返信用の封筒及び郵券 を同封のこと。　 廃石綿等処理計画書 平成　　年　　月　　日 排出事業者　　　　　　　　　　　 排出事業者の所在地 特別管理産業廃棄物 管理責任者氏名 電話 排出現場事業者名称?工事名 所在地 電話 廃石綿等の予定数量（注） 　　　　　　　　　　　　　　　ｔ 収集?運搬業者 委託の有無 有　　　?　　　無 名称 担当 者名 所在地 電話 許可番号 東京都 １３－ 運搬先 中間処理業者 中間処理方法 溶融固化　?　その他（　　　　　　　　　） 委託の有無 有　　　?　　　無 名称 許可 番号 所在地 電話 最終処分業者 最終処分方法 埋立処分　　?　　再生 委託の有無 有　　　?　　　無 名称 許可 番号 所在地 電話 （注）重量を実測していない場合は、１?＝０．２５ｔで換算してください。