校园适应欠佳学生转介前介入服务历程检核表.DOCVIP

高雄市學生輔導諮商中心　一般服務申請表 106/7/24修訂 申請者 申請學校 　　區 申請日期 　年 月 日 申請人 姓名/ 職稱 電話 服務內容 □1. 危機事件相關處遇（班級輔導、急性減壓團體、團體諮商等） □2. 個案研討會議（針對個案進行整合處遇會議） □3. 中心服務推廣（例：中心簡介、媒材及出版品分享） □4. 輔導人員督導（諮詢）會議（例：輔導/認輔教師會議） □5. 教師/家長個別諮詢服務 □6. 小團體輔導（以危機事件或特殊團體申請為優先） （申請團體類型/主題： ） □7. 其他： 申請原因 請簡要填寫主要申請原因或重要事件： 說明：凡學生符合「高雄市高級中等以下學校校園適應欠佳學生服務實施方案」所列具情緒行為問題之服務對象，學校得同時申請特教資源中心服務，若貴校已/將為學生申請兩中心資源，請填具「校園適應欠佳學生轉介前介入服務歷程檢核表」(附件)。 期待日期：(1) 年 月 日 星期( ) 時間： (2) 年 月 日 星期( ) 時間： 承辦人 簽章