感染性心内膜炎和心包炎.pptVIP

第八章 感染性心内膜炎 孙寒生 概念 感染性心内膜炎（infective endocarditis）由微生物感染心脏内膜面伴敖生物形成的一种炎症。瓣膜最常受累。 按病程分急性、亚急性心内膜炎； 按微生物侵入途径分自体瓣膜、静脉药瘾者、人工瓣膜心内膜炎。 病因和发病机制 （一）致病微生物 主要：链球菌、葡萄球菌； 少数：肺炎球菌、淋球菌、A族链球菌、流感杆菌等； 亚急性：草绿色链球菌最常见。 （二）侵入途径 主要：咽峡及呼吸道炎症； 其次：皮肤粘膜创伤； 静脉药瘾者可经皮肤通过静脉将致病微生物带入血流； 人工瓣膜置换术可直接感染。 （三）基础病变及易感性 （1）细菌大量入血→侵犯无基础心脏病的心内膜→急性心内膜炎。 （2）亚急性心内膜炎多发生在原有器质性心脏病者，主要为心脏瓣膜病，尤其是二尖瓣和主动脉瓣病变；其次为先天性心脏病；少数见于老年人主动脉粥样硬化、主动脉纤维化及钙化。 病理 （一）心脏病变 （1）赘生物→瓣叶破损、穿孔、断裂→瓣膜关闭不全。 （2）感染扩散→产生瓣环或心肌脓肿、传导组织破坏、乳头肌断裂、室间隔穿孔、化脓性心包炎。 （3）静脉药瘾者→多累及三尖瓣；其次主动脉瓣及二尖瓣。 （4）人工瓣膜者→瓣周漏及瓣环周围及心肌脓肿。 （二）全身病变 （1）敖生物破裂→形成大小不等的栓子→随血流可能栓塞皮肤、粘膜、视网膜及全身各脏器的动脉，偶可形成转移性脓肿。 （2）静脉药瘾者常因三尖瓣敖生物脱落→化脓性肺栓塞。 临床表现 （一）症状 （1）亚急性者起病隐匿，部分有致病微生物入血史。 （2）除老年或心、肾衰竭重症者外，几乎均有发热，呈驰张性低热，伴寒战、盗汗、乏力、全身不适、食欲不振、体重减轻等，常有头痛、背痛、肌肉关节痛。 （3）急性者呈爆发性败血症过程，高热、寒战、多伴头、胸、背和四肢肌肉关节疼痛，常突发心力衰竭。 （二）体征 （1）心脏体征 急性早期可无心脏杂音； 急性晚期及亚急性者几乎均有心脏杂音；杂音常呈性质和强度的变异，可产生乐音。杂音改变和新的杂音出现→提示心脏有新的结构破坏。 （2）全身体征 多为微血管炎、微血栓及出血所致。 ① 淤血及出血点：可发生于任何部位，以指甲下、锁骨以上皮肤、口腔黏膜和眼结合膜常见； ② Roth斑：为视网膜的中心发白的卵圆形出血斑，多见于亚急性感染； ③ Osler结：为指（趾）垫出现的豌豆大的红或紫色痛性结节，较常见于亚急性者； ④ Janeway损害：为手掌和足底处直径1～4mm的出血红斑，主要见于急性者； ⑤ 脾肿大；多见于亚急性者； ⑥ 杵状指：见于病程大于6月以上者； ⑦ 贫血：主要见于亚急性者，多为轻中度贫血，晚期可呈重度贫血。 并发症 （一）心脏 （1）心力衰竭：最常见，主要由瓣膜关闭不全所致，主动脉瓣受损最常发生。 （2）心肌脓肿：常见于急性，可发生于心脏任何部位，以瓣周多见。 （3）急性心肌梗死：多由冠脉栓塞引起，主动脉瓣感染者多见。 （4）化脓性心包炎：主要见于急性。 （5）心肌炎。 （二）动脉栓塞 急性多见，常发于晚期，可栓塞于肌体的任何部位。脑、心、脾、肾、肠系膜和四肢常见。 （三）细菌性动脉瘤 亚急性多见。受累动脉依次为近端主动脉（包括主动脉窦）、脑、内脏和四肢，多见于晚期。 （四）转移性脓肿 急性多见，常发生于肝、脾、骨骼和神经系统。 （五）脑 （1）脑栓塞； （2）细菌性脑动脉瘤破裂出血； （3）脑脓肿； （4）化脓性脑膜炎； （5）中毒性脑病。 （六）肾 （1）肾动脉栓塞和肾梗死多见于急性； （2）免疫复合物致继发性肾小球肾炎多见亚急性。 实验室和其他检查 （一）血培养 血培养是最重要的方法。入院后3小时内每隔1小时采血1次，共取3个血标本后开始抗生素治疗。培养出细菌时，应作药物敏感试验。2周内用过抗生素或采血、培养技术不当可降低血培养的阳性率。 （二）常规化验 （1）血液：a.正常细胞正常色素性贫血；b. WBC可轻微升高，有时见核左移，血沉几乎均升高。 （2）尿液：常有镜下血尿和少量蛋白尿。肉眼血尿提示肾梗死。红细胞管型和大量蛋白尿提示弥漫性肾小球肾炎。 （三）免疫学检查 25%的病人有高丙种球蛋白血症。80%的病人血循环中出现免疫复合物。50%的病程长于6周的亚急性病人类风湿因子阳性。弥漫性肾小球肾炎可有血清补体降低。 （四）超声心动图 可探出50%～70%的赘生物的部位、数目、大小和形态。食管超声可检出＜5mm的赘生物。未探及赘生物不能排除心内膜炎。 （五）X线 （六）心电图 诊断 （一）发热、心脏杂音、贫血、血尿、脾大、 WBC增高、伴或不伴栓塞症状，血培养阳性，可诊断感染性心内膜炎； （二）超声心动图发现赘生物者进一步明确诊断。 （三）原有心脏病，发热1周以上，多考