急性心肌梗塞.docxVIP

护理疾病查房 查房科室：内科 查房时间：2014.10.28 主查者：董雅婷 主查者职称：护士 主持者：周密 患者姓名：潘振顺 性别：男 年龄：70 住院号疾病诊断：急性心肌梗塞 查房目标：结合病例资料，分析病人存在的护理问题，讨论护理目标，制定整体护理措施，能够更好为病人服务。 重点分析： 分析病人患病后出现的各种症状和体征进行评估，提出护理问题是否采取相应的护理措施及护理措施是否切合实际。健康宣教是否到位。护理记录是否做到准确、及时、客观且重点突出。对疾病的观察是否到位。 提问 1）急性心肌梗塞的概念 2）急性心肌梗塞的症状体征及临床表现 3）急性心肌梗塞的的并发症性 4）急心肌梗塞的健康宣教 小结：本次护理疾病查房，针对病情主查护士提出了较恰当的护理诊断，护理措施得当有效，但主查者对患者查体及采集病史不够全面。希望下次准备充分，通过本次护理查房，使我们对本病有了更深的认识。 护理疾病查房记录 科 别 内科 姓 名 潘振顺 床 号 433 诊 断 急性心肌梗塞 住院号入院日期 2015.05.20 中心发言人 董雅婷 题 目 急性心肌梗塞 参加人员： 周密护士长：大家好!今天我们对433潘振顺，急性心肌梗塞的病人进行护理疾病查房，希望大家通过此次查房对急性心肌梗塞的护理有进一步认识，现在请主查护士汇报病史。 陈旭华护师：现在由我来向大家介绍病史; 433床，潘振顺，男性，70岁，中医诊断：真心痛-寒凝心脉证西医诊断：急性心肌梗塞。入院时患者神志清，精神软，呼吸促，嘴角歪斜，诉咳嗽，咳白色粘稠痰，量少易咳出，胸痛，长海痛尺评分3分。胃纳呆，难入寐，二便调。舌质暗紫，苔白，脉弦。医嘱予内科护理常规Ⅰ级护理，低盐低脂饮食，吸氧，测血压bid，心电监护。 辅助检查：心电图(2015-5-20、本院)：Ⅱ、Ⅲ、AVF导联ST段显著抬高。 治疗过程： 2015-05-20患者入院第一天医嘱予内科护理常规Ⅰ级护理，低盐低脂饮食，吸氧，西药以丹参川芎嗪针活血改善冠脉循环，环磷腺苷针营养心肌，控制血压、抑制心肌重塑及抗血小板，抗动脉硬化等各项对症支持治疗。中医治疗以温补心阳、散寒通脉为法，方选当归四逆汤加减，上方一剂加水两煎,取汁300ml,早晚两次分服。嘱其慎起居，避风寒，调情志，饮食有节，忌辛辣油腻刺激性食物，保持大便通畅。 2015-05-21?患者入院第二天自觉胸痛略有好转，伴胃脘不适。查体：心电监护下提示血压偏低，在90/60mmhg上下波动，心律不齐，早搏为主，未闻及杂音，心室率在60-70次/分之间，两肺呼吸音略粗，肢体无浮肿。今医嘱予以多巴胺针加入硝酸甘油针组，防止低血压，予以加用波利维片抗血小板凝聚，予以奥美拉唑针保胃，散利痛止痛对症，。 2015-05-22患者入院第三天诉胃脘部不适较前好转，心电监护下血压平稳，急诊查2015.05.20 11:20电解质（急诊）钾离子 3.69mmol/L,钠离子 135.5mmol/L,氯离子 93.7mmol/L。医嘱予停多巴胺，改硝酸甘油维持，0.9%NS500ml+氯化钾15ml静滴补钾。 2015-05-23 患者入院第四天在心电监护下生命体征平稳，两肺呼吸音略粗，复查电解质（急诊） 钾离子 3.37mmol/L，钠离子 135.7mmol/L，氯离子 101.3mmol/L，医嘱予改硝酸甘油qd。加头孢组，左氧氟沙星消炎，多索茶碱组止咳平喘，0.9%NS500ml+氯化钾15ml继续静滴补钾 2015-05-23 患者头孢过敏，全身发红伴瘙痒。医嘱予停头孢组，改0.9%NS20ml+葡萄糖酸钙10ml iv.st，地塞米松5mg静推脱敏，盐酸左西替利嗪口服。 2015-05-24患者入院第四天在心电监护下生命体征平稳，全身皮疹消退，无发痒。医嘱停Ⅰ级护理，改Ⅱ级护理。 中医辨病辩证及鉴别诊断：????患者男性，以胸痛为主症，舌质淡黯，苔白腻，脉迟缓，四诊合参，在中医上可归入“真心痛-寒凝心脉证”，本病病位在心，为本虚标实之证。本病需同胸痹相鉴别，胸痹胸痛短暂发作易缓解，同本病不同。体格检查：体温：36.8℃?脉搏：78次/分?呼吸：24次/分?血压：96/66mmHg。神志清，精神软，皮肤巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径3.0mm，对光反射灵敏，颈软，气管居中，颈静脉无充盈，未及浅表淋巴结肿大。正常胸，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。HR:78次/分，心律不齐，