门诊慢性病待遇申请业务-玉林社会保险.DOCVIP

PAGE PAGE 1 玉林市驻外工作或退休后异地安置参保人员 选择异地定点医疗机构备案表(住院) 参保单位全称： 单位联系人： 联系电话： 姓 名 性别 　 年龄 　 身份证号码 　 人员类别 在职□ 退休□ 离休□ 二乙人员□ I C卡号 申请理由 　 参保编号 　 异地居住 地址 　 省（区) 地(市) 区(镇或乡) 　 邮编: 电话: 选择定点医疗机构名称： 选择定点医疗机构名称： 选择定点医疗机构名称： 医院等级: 医院等级: 医院等级: 联系电话: 联系电话: 联系电话: 居住地医疗保险经办机构审核盖章 参保单位审核盖章 参保地社保经办机构盖章 20 年 月 日 20 年 月 日 20 年 月 日 玉林市及各县市区社保局联系电话：玉林市本级：0775-2671061；玉州区：0775-2099282；福绵区：0775-2212622； 容县：0775-5137808；陆川：7215188；博白：8233528；兴业：3778218 备注： 一.本表适用于退休后选择统筹地区（玉林市）以外地方长期定居或单位在职驻外工作的参保人员和离休等特殊人员；此表填写一式三份，在居住地选择三家定点医疗机构，填写定点医疗机构名称、医院等级、联系电话并提供一份单位证明或异地居住证明,居住地为广西省外的参保人还需到居住地医疗保险经办机构盖章确认，医疗保险经办机构、参保单位和参保人各执一份。 二.参保人员（含离休等特殊人员）因病需到医疗机构就诊的，要到此表中所选的定点医疗机构诊治，在其他医疗机构发生的医疗费用不予报销。 三.异地住院报销须知：出院后三个月内凭以下材料到玉林市社保经办机构办理报销手续： ①参保人员的医疗证；②住院发票、疾病诊断证明书、医疗费用汇总清单（按医保分类打单并加盖医院收费盖）、出院小结（出院记录），均需原件；③异地居住备案表原件及复印件各一份；参保人本人银行的卡号或帐号复印件一份（非玉林地区开户的要特别注明）；④属离休等特殊人员的需出示离休证或伤残证等证件；⑤属委托办理的需提供委托人身份证和患者身份证。不按规定办理的不予以受理。 四.异地普通门诊、药店购药冲减个人账户须知：在发票的有效期内（发票的有效期为12个月，以开具发票的日期为准）凭以下材料到玉林市社保经办机构办