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经桡动脉急性心肌梗死直接介入治疗临床研究进展 近年来随着器械和技术的进步，经桡动脉冠状动脉介入治疗（TRI）广泛开展，国内某些有经验的中心TRI的比例占所有经皮冠状动脉介入治疗(PCI)90％以上，多数经股动脉可以完成的复杂冠状动脉病变类型，目前均可经桡动脉完成。经桡动脉介入治疗具有出血并发症低、患者舒适度高等优点，但在急性心肌梗死（AMI）中是否可以常规应用还存在一些顾虑，尤其是手术可完成性、手术延迟等方面，另外急性心肌梗死患者一般都应用更强的抗凝、抗血小板药物，出血的风险高于常规择期PCI，众所周知的TRI降低出血并发症的好处在AMI直接PCI中是否更加明显？其降低出血的好处是否能带来真正的临床获益？笔者结合最新的临床试验以及个人的临床实践就上述问题进行阐述。 1 急性心肌梗死直接PCI治疗 ??? 随着社会的发展和生活水平的提高,近年来我国冠心病发病率逐年升高且趋向年轻化，急性心肌梗死是冠心病急、危、重的临床类型，严重威胁着人类健康，据不完全统计我国每年有54万人死于急性心肌梗死。急性心肌梗死的病理基础是在冠状动脉斑块基础上斑块破裂继发血栓形成，尽快持续充分开通梗死相关动脉是急性心肌梗死早期救治的关键，早期再灌注治疗的主要策略包括溶栓和直接介入治疗，相比溶栓治疗直接介入治疗具有开通率高的优点，心肌再灌注更为充分和持续，大规模临床试验和荟萃分析都证实直接PCI明显优于溶栓治疗，但直接PCI要求必要的设备和条件，要求随时待命的导管室和经验丰富的团队，在有经验的中心直接PCI已经成为急性心肌梗死急诊救治的主要措施。 2 经桡动脉冠状动脉介入治疗现状 2.1 TRI 发展 ??? 经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是冠心病治疗的重要手段，传统PCI途径为经股动脉途径（TFI），1993年，Kiemenij[1]报道了首例经桡动脉途径冠状动脉支架植入（TRI），之后随着经验的不断积累以及器械的不断更新，各大医疗器械公司纷纷开发出了桡动脉介入治疗专用穿刺器械（如Terumo和Cordis穿刺套装）和指引导管（如Barbeau、Kimny、Fajadet等），同时对其他介入治疗器械做了进一步改进，使其更加符合经桡动脉介入治疗的需要，TRI已被广泛应用于临床冠心病介入治疗。和传统的股动脉途径相比，TRI并以其损伤小、局部并发症少、舒适度增加、不影响抗凝药物使用等优点而倍受患者和介入医生的青睐。在有些技术成熟的介入中心，包括中国、日本以及欧洲的一些中心，经桡动脉途径已经成为PCI的首选途径[2]。 2.2 TRI和TFI 对比研究 ??? 近年来，大量经过严格设计的多中心、大样本、前瞻、随机、对照临床试验为经桡动脉介入治疗的应用和普及积累了坚实的循证医学证据。经桡动脉介入治疗不仅适用于简单病变，对无保护左主干病变、慢性完全闭塞（CTO）病变、分叉病变、严重钙化或迂曲病变等复杂病变同样可以顺利完成，同时也可以完成股动脉途径可以完成的所有复杂术式，包括Crush、Cullote、DK-Crush、T 支架技术等[3-6]。Jolly等[7]2009年发表的荟萃分显示，TRI和TFI相比严重出血并发症减少了73％（0.05％ vs 2.3％，P0.001），显著减少了住院日，同时还发现TRI有降低死亡、心肌梗死和脑卒中的趋势（2.5％ vs 3.8％，P=0.21）。该荟萃分析的结果使更多的研究者意识到TRI 可能不仅仅是治疗途径的改变，更可能带来预后的改善。另外随着当前药物洗脱支架的广泛应用，更强和更持久的抗凝、抗血小板药物应用于临床，在此背景下TRI降低出血并发症的益处仍旧存在[8]。 3 急性心肌梗死直接TRI治疗 3.1 出血并发症和PCI 预后 ??? 出血并发症包括大出血和轻微出血是临床工作中常见的并发症，最新发表的RIVAL研究中严重出血定义为致死性出血、需要升压药物、需要输血、血色素降低3g/dl以上以及脑出血，轻微出血即非严重出血的所有出血事件，而穿刺部位出血占到所有出血事件的40％-70％。研究表明无论是PCI术后严重出血事件还是所有出血事件都会显著影响患者预后，PCI术后发生所有出血事件患者的一年死亡率是无出血事件患者的四倍（14.1％ vs 4.3％，P0.001）[9,10]。实际工作中所有心脏介入医生都曾面对出血并发症，严重出血本身即可导致严重不良事件，或者严重出血导致机体凝血抗凝机制失衡、输血相关并发症等导致不良事件，更重要的是发生出血的并发症的患者抗凝药物使用大大受限，不得不提前终止抗凝抗血小板药物。 ??? 实际临床工作中也曾经遇到类似病例，当PCI术后发生严重出血并发症后，提前终止了肝素或血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa（GPⅡb/Ⅲa）治疗，提前停止阿司匹林和氯吡格雷的二联抗血小板治疗，随之带来了血