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缺血性心脏病的药物治疗 一、概述 缺血性心脏病的病因 缺血性心脏病的临床表现（分型） 缺血性心脏病的治疗 一、概述 1、缺血性心脏病的病因 由于冠状循环改变引起血流和心脏需求之间不平衡而导致心肌损害。可由于功能性改变或器质性病变而引起。 一、概述 1、缺血性心脏病的病因 冠状动脉粥样硬化? 冠状动脉狭窄或阻塞、冠状动脉痉挛? 支配区域血供不足? 心肌缺血、缺氧? 心肌代谢和功能改变?临床表现 动脉粥样硬化的危险因素 血脂异常 吸烟 高血压 糖尿病 体力活动减少 遗传因素 年龄 性别 酒精摄入 肥胖、A型性格，某些微量元素摄入等危险因素 一、概述 2、缺血性心脏病（冠心病）的临床表现（分型） 隐匿型冠心病：无症状，心电图有心肌缺血的改变（S-T段压低和T波平坦或倒置） 心绞痛型冠心病 劳力型 自发型 混合型 一、概述 劳力型 初发劳力型：病程在一月以内 稳定劳力型：病程稳定在一月以上 恶化劳力型：同等程度劳累所诱发的发作次数、严重程度及持续时间突然加重。 自发型 卧位型 变异型 急性冠状动脉功能不全 梗塞后心绞痛 稳定劳力型：由体力劳动或情绪激动所致心肌耗氧量增加激发，含用硝酸甘油可缓解。 变 异 型：由冠状动脉痉挛引起心肌供血供氧不足所致。与心肌耗氧量无关，心电图表现为S-T段和T波抬高。 不稳定型：可能由动脉粥样硬化斑块破裂和糜烂、炎症、血栓形成或血管收缩等原因引起。持续时间较长。 不稳定型心绞痛： 诱发心绞痛的体力活动阈值突然或持久地降低； 心绞痛发生频率、严重程度和持续时间增加、出现静息性或夜间性心绞痛； 胸痛放射至新的部位； 发作时伴有新的相关特征如心悸或呼吸困难； 原来能使稳定型心绞痛缓解的常规休息或舌下含服硝酸甘油的方法只能暂时或不完全性地缓解症状。 一、概述 2、缺血性心脏病的临床表现（分型） 心肌梗死型冠心病：胸前区剧烈疼痛，休息和硝酸甘油不能缓解，疼痛时间长达15min以上，心电图出现异常Q波（时间延长，深度加深）和ST-T改变及血清酶系（CPK/AST/LDH…）变化。 心力衰竭和心律失常型冠心病：心脏扩大，心功能不全和心律失常。 猝死型冠心病 一、概述 3、缺血性心脏病的治疗 一般预防措施（一级、二级预防）： 合理的膳食：总热量不能过高，以维持正常体重为度；避免经常食用过多地动物性脂肪和含胆固醇较高的食物；严禁暴饮暴食；提倡清淡饮食。 适当的体力活动和体育锻炼 合理安排工作和生活 提倡不吸烟，不饮烈性酒 积极治疗与本病有关的疾病 一、概述 3、缺血性心脏病的治疗 药物治疗（二级、三级预防） 抗心绞痛药物：硝酸酯类，β受体拮抗药，钙拮抗药 抗心肌梗死（抗血栓）药物：血栓溶解药，抗凝血药，抗血小板聚集药 调血脂药物：降低血胆固醇水平的药物和降低极低密度脂蛋白的药物 二、抗心绞痛药物 1、抗心绞痛药物的作用机制 缓解供氧和需氧的矛盾 降低心肌耗氧量（室壁张力，心率与射血时间，心肌收缩力和收缩速度）： 舒张全身动静脉，降低心脏的前后负荷；减慢心率；抑制心肌收缩力 增加心肌供血： 扩张冠状动脉和侧支血管 抗血小板聚集，抗血栓形成 二、抗心绞痛药物 2、硝酸酯类 抗心绞痛起效原理： 扩张容量血管 较大剂量时扩张小动脉 扩张较大的冠状动脉分支 开放侧支循环 二、抗心绞痛药物 舒张血管的机制 药物（prodrug） NO GC激活 二、抗心绞痛药物 2、硝酸酯类 临床应用： 控制心绞痛急性发作 治疗心肌梗死（尤其是长期冠脉痉挛导致的心肌梗死） 治疗难治性心力衰竭 二、抗心绞痛药物 2、硝酸酯类 不良反应： （1）继发于血管扩张：面颊部皮肤发红，搏动性头痛，眼内压、颅内压升高，体位性低血压及晕厥。 （2） 剂量过大可使血压过度下降，冠脉灌注减少并反射性兴奋交感神经，增加心脏耗氧量。 （3）超剂量可引起高铁血红蛋白症（呕吐，发绀等）。 （4）过敏反应：药疹 二、抗心绞痛药物 2、硝酸酯类 耐受性 连续用药可出现耐受性，停药1-2周可消失。 调整给药剂量，减少给药频率（采用最小剂 量，间歇给药－－间歇时间大于8小时）；补充含巯基的药物和食物。 二、抗心绞痛药物 3、β受体拮抗药 抗心肌缺血作用： 阻断β受体，抑制交感神经兴