胸腰椎脊柱骨折疗的进展与问题.docVIP

胸腰椎脊柱骨折治疗的进展与问题 上海青浦区朱家角人民医院 张 韬 牡丹江医学院第二附属医院 于 涛 随着社会的发展，脊柱的高能量损伤和老年人骨质疏松性骨折日益增多。胸腰椎骨折为其中决大多数，骨折的治疗也成为脊柱外科医生的研究方向之一。近几年来胸腰椎骨折的治疗随着脊柱内固定系统的进步和微创外科的发展，其治疗的手段有了很大的提高，也取得了很好的效果，同时也带来了新的问题。 　　1、胸腰椎骨折的病理分类 　　胸腰椎骨折治疗中应用分类系统对指导骨折的治疗和预后有重要的意义。许多学者从不同的角度对本类骨折进行分类形成了一系列分类系统，但目前还没有一个分类标准被认为是世界通用的标准。　 　　1.1根据暴力作用的方向分类[1] 　　1.1 1.1 1. 1.1 1.2 根据损伤程度分类 1. 1. 1. 1.3 根据生物力学机制分类 1983年Denis 提出了三柱分类法[2]。其内容为：前纵韧带、椎体及椎间盘的前半为前柱；后纵韧带、椎体和椎间盘的后半构成中柱；椎弓、黄韧带、关节突、关节囊和棘间、棘上韧带构成后柱。 1.4 根据稳定性分类 1.4.1 1949年Nicoll 提出将胸腰椎骨折分为稳定性和不稳定性两种类型[3]。认为腰 = 4 \* Arabic 4以上椎板骨折和单纯的椎体前方、侧方楔形骨折是稳定性损伤，不必行手术治疗；合并棘间韧带破裂的骨折脱位和腰4以下的椎板骨折是不稳定的，必须进行复位和固定。 1.4.2 按照Denis的意见：稳定损伤是指 = 1 \* GB3 ①所有的轻度骨折，例如横突骨折、关节突骨折或棘突骨折； = 2 \* GB3 ②椎体轻或中等度压缩骨折。不稳定骨折分为三度： = 1 \* ROMAN I度为在生理负荷下可能发生脊柱弯曲或成角着，属于机械性不稳定，包括严重的压缩骨折和坐带骨折； = 2 \* ROMAN II度为未复位的爆裂骨折继发的晚期神经损伤着； = 3 \* ROMAN III度为骨折脱位和严重爆裂骨折合并有神经损伤者。此外与损伤的部位也有关，胸椎损伤多为稳定性，若同样损伤发生在腰椎，则可属不稳定性。 除了以上的分类方法外还有很多的方法，其过于繁琐，脊柱本身就是一个复杂的支柱系统，致伤因素也不尽相同，但万变不离其中，只要能全面地了解伤情，结合其临床表现，做出合理的判断，采用合理的治疗方法，相信能取得较好的效果。下面谈一下治疗的发展和问题。 2胸腰椎骨折治疗的进展和问题 2.1手术治疗与非手术治疗的选择 脊柱骨折首先要明确两个问题：一是否为不稳定骨折，二是否合并椎管受压并伴有脊髓或神经损伤。一般来讲，椎管无压迫或轻度压迫，而无神经损伤的稳定性骨折或相对稳定性骨折，例如单纯椎体前部压缩骨折，压缩程度小于50％，且不伴神经症状者。或单纯胸腰椎附件骨折等，为非手术治疗的适应症。近年来多数学者对脊柱不稳定骨折或伴有神经损伤者，主张及时手术治疗[4]。 2.2胸腰椎骨折的非手术治疗 非手术治疗主要包括卧床休息、姿势矫形、手法复位、外固定和背伸肌练习锻炼等。三桌俯卧躯干悬空法或悬吊过伸牵引法现在以少用。 2.3胸腰椎骨折的手术治疗 随着对脊柱生物力学机制的深入了解和内固定技术的的快速发展，以及医学技术的进步，在胸腰椎骨折的治疗方面取得了令人瞩目的成绩，同时我们也面临着新的问题。为了达到恢复脊柱的稳定性，对骨折脱位的复位和对椎管的减压解除神经压迫这些目的，采用前路还是后路，短节段还是长节段固定好，成为胸腰椎骨折治疗的争论焦点之一。 2.3 2.3.1.1 Harrington器械内固定术[5] 1962年Harrington首先将哈氏器械应用于脊柱侧凸的矫形手术，经过不但改善器械和手术方法，哈氏器械也可应用于胸腰椎骨折的治疗。哈氏器械由椎板钩和撑开棒、压缩棒组成。在椎体压缩或爆裂骨折，宜选用撑开器，在以韧带损伤为主的平移性脱位或屈曲牵张型损伤，应选用加压器。哈氏器械能矫正躯体长轴方向的畸形，可获得冠状面和矢状面的脊柱对位作用。但哈氏器械矫正力仍然不足，尤其是水平矫正力不够，防旋转作用也较差，易发生脱钩、断棒，且固定节段长，手术创伤大，术后仍须用外固定，在腰椎骨折尤其是腰 = 2 \* Arabic 2以下骨折极少使用。由于椎弓根内固定系统的应用，目前在治疗胸腰椎骨折中基本已经不再应用。目前，哈氏器械使用椎板钩的方式仍有一定的应用，尤其在治疗骨质疏松骨折的病人时可以采用椎板钩固定的方式，实现对骨质疏松骨折病人 2.3.1.2 Harrington棒与节段钢丝固定术 Harrington器械用于脊柱骨折脱位的治疗后，由于采用两根值得哈氏撑开棒，在腰段仅能发挥纵向牵伸力，无脊柱过伸作用，因此，术后