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武汉大学中南医院医学科学研究中心 分子生物学平台入室申请表 编号： 姓 名 性 别 学号/工号 专业/科室 邮 箱 联系电话 有无独立开展 分生实验经验 是否需要技术培训（如需要，请备注） 导师/ 课题负责人 联系电话 课题名称 申请起止时间 年 月 日至 年 月 日 实验内容 □核酸/蛋白质提取 □分子克隆 □WB □ELISA □PCR □SNP □凝胶电泳 □其它＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 本人承诺：将严格遵守分子生物学平台规章制度，接受平台统一管理；进入实验室前需接受培训，正确掌握相关仪器设备的使用方法，经过考核合格后方可上机操作。如有违反，愿接受相关处罚。 签 名： 年 月 日 带教人员意见 签 名： 年 月 日 平台意见 平台主管： 年 月 日 授权经办人 经办人： 年 月 日 注：本表一式两份，平台存档一份，申请人一份。 武汉大学中南医院医学科学研究中心 分子生物学平台离室申请表 编号： 姓 名 专业/科室 导师/ 课题负责人 联系方式 入室日期 离室日期 离室原因 □课题完结 □毕业 □其他 交接情况 （包括实验物品、所分配的空间及实验数据等方面） □无需交接 □需交接（附交接清单________页 □不附交接清单） 交接人签名： 年 月 日 接收人签名： 年 月 日 本人承诺： 已将个人存放于中心分子生物学平台的试剂、耗材等实验材料进行清理或交接，在本人离室后如若发现未处理或未移交的实验材料等，平台管理员可自行处置。 涉及中心各分子生物学平台的所有费用，本人均已核对确认无误。 本人对以上情况均已知晓，并遵循中心相关规章制度。 签名： 年 月 日 离室人员对本平台建议 计费汇总 确认 财务计费员签名： 年 月 日 平台意见 平台主管： 年 月 日 撤权经办人 经办人： 年 月 日 注：本表一式两份，平台存档一份，申请人一份。 武汉大学中南医院医学科学研究中心 细胞生物学平台入室申请表 编号： 姓 名 性 别 学号/工号 专业/科室 邮 箱 联系电话 有无细胞培养独立操作经验 是否需要技术培训（如需要，请备注） 导师/ 课题负责人 联系电话 课题名称 申请起止时间 年 月 日至 年 月 日 实验内容 □原代培养 □传代培养 □正常体细胞培养 □肿瘤细胞培养 □干细胞培养 □克隆培养 □细胞毒性实验 □细胞融合 □细胞转染 □其它＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 本人承诺：将严格遵守细胞生物学平台规章制度，接受平台统一管理；进入实验室前需接受培训，正确掌握相关仪器设备的使用方法,经过考核合格后方可上机操作。如有违反，愿接受相关处罚。 签 名： 年 月 日 带教人员意见 签 名： 年 月 日 平台意见 平台主管： 年 月 日 授权经办人 经办人： 年 月 日 注：本表一式两份，平台存档一份，申请人一份。 武汉大学中南医院医学科学研究中心 细胞生物学平台离室申请表 编号： 姓 名 专业/科室 导师/ 课题负