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附件厦门市疾病应急救助患者医疗费用审批表医疗机构盖章本栏由医疗机构填写患者姓名性别民族身份证号码出生日期工作单位职业住址联系电话入院时间出院时间门诊时间病种伤病情及救治简况申请人伤病情况说明请详细描述造成伤病的时间地点原由及经过等附病历资料医疗机构盖章的医疗机构收费票据医疗机构费用汇总清单医疗费用总额人民币元已付费用人民币元其中本栏由医疗机构填写责任人元生育保险元工伤保险元基本医疗保险元大病保险元道路交通事故社会救助基金元城市流浪乞讨人员专项救助基金元红十字城乡困难居民重特大疾病医疗救助基金元公
附件2 厦门市疾病应急救助患者医疗费用审批表
医疗机构（盖章）
本栏由医疗机构填写
患者姓名
性别
民族
身份证号码
出生日期
工作单位
职业
住址
联系电话
入院时间
出院时间
门诊时间
病种
伤病情及
救治简况
申请人伤病情况说明（请详细描述造成伤病的时间、地点、原由及经过等）
附：□ 病历资料；□ 医疗机构盖章的医疗机构收费票据；□ 医疗机构费用汇总清单
医疗费用
总额：人民币￥ 元
已付费用
人民币￥ 元，其中：
本栏由医疗机构填写
责任人： 元；生育保险： 元；工伤保险 元；
基本医疗保险：
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