证交法第41条第1项申报事项要点之申报书件附表.doc

（附表一）取得人之個別資料 取得人姓名或公司名稱 身分證號碼 或統一編號 住所或所在地 負責人 註：本表格由可由各共同取得人分別填列，或共同填列一張。 申報人已依規定填具申報書，並檢具相關附件。 本次申報事項及相關附件無虛偽或隱匿情事。 共同取得人中有單獨取得被取得股份公司已發行股份總額百分之十以上者，應依證券交易法第22條之2及第25條規定辦理申報。 四、申報事項有所變動或新增共同取得人者，而須依證券交易法第43條之1第1項規定申報者，由發生變動及新增之該共同取得人代全體申報。 取得人簽章： 取得人如為公司，加蓋負責人印鑑 聯絡人及聯絡電話： （附表二）取得人本人、配偶、未成年子女及利用他人名義持有之持股情形 取得人 姓名或公司名稱： 姓 名 身分證號碼或 統 一 編 號 持 有 股 數 本人 配偶 未成年子女 利用他人名義之他人（該他人如為法人，應加註其負責人之姓名） 註：表格不足使用者，請依式製作。 （附表三） □初次申報□新增共同取得：取得股份超過百分之十前六個月之交易明細 □變動申報：前一次至本次申報持股總額之變動情形 取得(增加)日期 轉讓(減少)日期 取得(增加)股數 轉讓(減少)股數 取得(增加)方式 轉讓(減少)方式 （註3） 累計持有股數 （合計） 占公司已發行股份總額百分比